Antagonistas NMDA en el manejo de la catatonía: amantadina, memantina y ketamina

Scott Beach, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
Escuela de Medicina de Harvard

• Los antagonistas NMDA como la amantadina y la memantina se consideran tratamientos de tercera línea para la catatonía, después de las benzodiacepinas y la ECT.
• Estos fármacos pueden utilizarse como monoterapia para la catatonía, aunque se emplean con mayor frecuencia como coadyuvantes de las benzodiacepinas.
• A pesar de que en algunos casos la ketamina ha mostrado una tasa de respuesta del 91%, no se recomienda para el tratamiento de la catatonía debido a su imprevisibilidad y a la posibilidad de empeorar los síntomas.

En la siguiente sección, vamos a explorar los antagonistas de NMDA en el manejo de la catatonía.

La última vez hablamos sobre el hecho de que los antagonistas de NMDA como la memantina y la amantadina generalmente se consideran estrategias de tratamiento de tercera línea después de las benzodiacepinas y la TEC. Las guías británicas realmente respaldaron esta recomendación, señalando que cuando las terapias de primera línea para la catatonía no están disponibles, están contraindicadas, son ineficaces o solo parcialmente eficaces, se debe considerar un ensayo con un antagonista del receptor NMDA como la amantadina o la memantina.

Además de las guías británicas, también contamos con una revisión de 2024 sobre el uso de antagonistas de NMDA para orientarnos. En esa revisión, la amantadina se había utilizado en al menos 27 casos de catatonía, y la memantina en al menos 20 casos. Por lo tanto, estamos obteniendo datos más sólidos sobre el uso de estos medicamentos. La mayoría de los casos tenían esquizofrenia como diagnóstico subyacente, y en algunos casos se logró una resolución rápida con antagonistas de NMDA.

Una serie de casos de amantadina también destacó su uso en pacientes con catatonía y delirium comórbidos. Así que la evidencia continúa sugiriendo que la amantadina y la memantina deberían ser las estrategias de siguiente línea si las benzodiacepinas no son completamente efectivas y la TEC no está disponible, por ejemplo.

Los antagonistas de NMDA se añaden más comúnmente o se utilizan como potenciadores de las benzodiacepinas, aunque también hay informes de su uso como monoterapia.

Otro agente que ha generado cierto interés con respecto a la catatonía y que también es un antagonista de NMDA es la ketamina. La ketamina es realmente interesante porque se ha asociado con la resolución de la catatonía en algunos informes, pero también se ha asociado con la inducción o el empeoramiento de la catatonía en otros informes.

Como recordatorio, un estudio más antiguo mostró que nueve voluntarios sanos que recibieron ketamina desarrollaron, todos ellos, pobreza psicomotora dependiente de la dosis, pobreza del habla, apatía y retraimiento, y seis de esos individuos mostraron fenómenos motores similares a la catatonía, incluida la postura. Por lo tanto, está bastante claro que la ketamina puede causar catatonía y síntomas catatónicos.

Pero también hubo una revisión reciente de 25 casos de pacientes que recibieron ketamina para la catatonía como tratamiento que mostró una tasa de respuesta del 91% y una tasa de remisión del 55%.

He hablado con algunos expertos en ketamina sobre cómo dan sentido a esto, y han señalado que una forma de pensarlo es considerar el hecho de que la ketamina es un medicamento extremadamente sucio, con acciones en múltiples receptores, incluyendo receptores NMDA, receptores opioides, dopamina, serotonina, norepinefrina, colinérgicos y receptores GABA.

Ellos creen que la respuesta de la catatonía a la ketamina puede depender de la enfermedad psiquiátrica subyacente, y también puede depender de la dosis de ketamina. Señalaron que la ketamina actúa en el mismo sitio del receptor NMDA, el canal abierto, que la memantina y la amantadina, pero con una afinidad de unión mucho mayor. Y en ese sentido, es realmente similar al PCP, que también actúa en el canal abierto con mayor afinidad. Y sabemos por la literatura más antigua que el PCP, al igual que la ketamina, también puede inducir o empeorar la catatonía.

Por estas razones, personalmente sería bastante reticente a usar ketamina en pacientes catatónicos debido a su imprevisibilidad, y me inclinaría mucho más por el uso de amantadina o memantina, que ahora tienen más casos de éxito y ninguna indicación de que causen o empeoren la catatonía.

Para resumir, algunos puntos clave de esta sección: los antagonistas de NMDA deben considerarse ya sea como monoterapia o como potenciadores cuando las benzodiacepinas y la TEC son ineficaces, parcialmente eficaces o no se pueden utilizar. La amantadina se ha utilizado más comúnmente que la memantina en la literatura de casos clínicos, aunque ambas se han utilizado en docenas de casos hasta este momento.

Están surgiendo informes de éxito con el uso de ketamina, pero continúa sin ser recomendada debido al potencial de empeorar la catatonía, y eso puede estar relacionado con la suciedad del agente en comparación con otros antagonistas de NMDA.

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