Análisis de la literatura: los ISRS en el embarazo y su asociación con el autismo

Vivien Burt, PhD, MD

The Women’s Life Center
Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA

Actualizado: 16 de abril de 2019

Aunque algunos estudios sugieren un incremento del riesgo para los trastornos del espectro autista (TEA) con la exposición prenatal a los antidepresivos, cuando se toman en cuenta los factores de confusión (especialmente el sesgo de confusión por indicación), este riesgo se reduce y es con frecuencia inexistente.
El tratamiento de la enfermedad mental materna es importante para abordar el sufrimiento psiquiátrico de las mujeres y reducir el riesgo de discapacidad y consecuencias negativas en la descendencia debido a la depresión materna, la ansiedad y las conductas de crianza maladaptativas asociadas.

Veamos otra preocupación que ha surgido últimamente con respecto al uso de los ISRS en el embarazo y es que tengan una posible asociación con el autismo.
Hace algunos años, hubo tres estudios de casos y controles, uno en Kaiser en el norte de California, uno en Suecia y uno en el estado de California que se llamó Estudio CHARGE. Todos estos fueron estudios de casos y controles e intentaron controlar una serie de factores de confusión y sugirieron una posible asociación entre el uso de antidepresivos en el embarazo y el TEA. El estudio de Kaiser encontró una asociación solo con los ISRS. El estudio sueco, encontró una asociación también con otros antidepresivos. Y el estudio CHARGE de California, encontró una asociación con ISRS para TEA y posiblemente un retraso en el desarrollo en niños. Ninguno de estos estudios sugirió que esto fuera suficiente para explicar el enorme aumento del TEA desde la década de 1980 y todos ellos tenían problemas importantes con respecto al sesgo de confusión por indicación.

Science News publicó una foto de un niño pequeño con un lindo pañal con el titular: “El uso de ISRS durante el embarazo vinculado al autismo y al retraso del desarrollo en los niños”. Por supuesto, esto causó alarma en las madres y padres de todo el país y en todo el mundo. Si esto fuera cierto, sería una gran preocupación.

Sin embargo, se publicó un nuevo gran estudio de registro danés. Revisaba los datos de más de medio millón de niños nacidos entre 1996 y 2006 y observaron casi 9000 exposiciones prenatales a los ISRS con más de 6000 con historias de trastornos afectivos maternos. Lo que encontraron fue que con la exposición prenatal a los ISRS, había un riesgo de autismo del 2% en comparación con el 1,5% sin los ISRS.

Ahora, si los datos se limitaran a los hijos de madres con trastornos afectivos prenatales, no hay un riesgo estadísticamente significativo de TEA con la exposición prenatal a los ISRS y al comparar a los hermanos con y sin TEA, las exposiciones prenatales a los ISRS no contribuyeron significativamente al riesgo de TEA. Entonces, después de controlar para los factores de confusión, llegaron a la conclusión de que no había una asociación significativa entre la exposición prenatal a los ISRS y el TEA en la descendencia.

Al revisar una vez más el problema del autismo, se realizó un segundo estudio danés que sugirió que no hay riesgo de TEA. Este fue un gran estudio de cohorte y encontró que la exposición a los ISRS antes del embarazo en lugar de la exposición durante el embarazo tuvo una asociación estadísticamente significativa con un mayor riesgo de TEA.
Llegaron a la conclusión de que cualquier aumento en el riesgo se debía al sesgo de confusión por indicación en lugar de cualquier efecto de los ISRS, como la depresión materna. En otras palabras, la depresión materna y no los antidepresivos, es la que aumenta el riesgo de TEA.

Entonces, ¿cuál es el problema con los estudios con respecto a los ISRS en el embarazo y su posible relación con el autismo? De hecho, no hay estudios controlados aleatorizados de antidepresivos en el embarazo. A pesar de que ha habido intentos de abordar los problemas de sesgo de confusión por indicación, todavía hay una gran cantidad de variables de confusión residual por factores desconocidos o no medidos, genéticos, conductuales, ambientales. También numerosos estudios incluyen la misma población, por lo que las bases de datos no son tan grandes como parecen ser. Y estos estudios en realidad no siempre llegaron a las mismas conclusiones. De hecho, algunos de ellos llegaron a conclusiones que ni siquiera se podían explicar por sus propios datos o hallazgos.

Más recientemente, se ha arrojado más luz sobre los ISRS y su relación con el autismo. Un metaanálisis realizado en 2017 publicado en JCP revisó estudios previos, los cuatro estudios de casos y controles que mostraron una asociación entre los ISRS durante el primer trimestre y el TEA y un mejor estudio de cohorte que tomó en cuenta los factores de confusión completos y no encontraron riesgo de TEA con los ISRS en el primer trimestre.

Los datos de 2017 también incluyeron un artículo que fue publicado en el Journal of the American Medical Association por Sujan y otros y analizó más de un millón y medio de descendientes de un registro de población sueco. Se tuvo en cuenta la familia, el tiempo de exposición y los factores paternos. Y descubrieron que la exposición a los antidepresivos durante el primer trimestre no estaba asociada con un riesgo de TEA. De hecho, los hermanos no expuestos tenían el mismo riesgo tanto de TEA como de TDAH.

Me gustaría resumirle el más reciente metaanálisis sobre los antidepresivos prenatales y el riesgo de autismo tal como está escrito en el Journal of Clinical Psychiatry por el Dr. Andrade en 2017, un excelente análisis. Y lo que señala es lo siguiente. Algunos estudios han encontrado que la exposición a los antidepresivos en el embarazo en general o a los ISRS se asocia con un riesgo significativamente mayor de TEA. Pero los hallazgos disminuyeron en magnitud e importancia cuando los datos se ajustaron según las variables de confusión, especialmente la enfermedad mental materna. Los antidepresivos se asociaron con un mayor riesgo, incluso cuando la exposición se limitó a períodos de preconcepción en los que los fármacos nunca podrían haber afectado al feto. Continúa diciendo que solo porque los antidepresivos están asociados con un aumento en el riesgo de TEA, no significa que sean los responsables de ese riesgo.

Por supuesto, si los antidepresivos aumentan el riesgo de TEA, debemos discutir esto con nuestras pacientes, pero debemos recordarles que, aunque los estudios no prueben que los antidepresivos aumentan el TEA, es comprensible que las mujeres se sientan preocupadas. Aunque los estudios de casos y controles pueden identificar asociaciones, a menudo sobreestiman la magnitud del riesgo.

Ahora pasemos a los puntos clave. Número uno, aunque algunos estudios sugieren un mayor riesgo de trastornos del espectro autista (TEA) con la exposición prenatal a los antidepresivos, cuando se abordan los factores de confusión, especialmente el sesgo de confusión por indicación, este riesgo se reduce y con frecuencia no existe. El tratamiento de la enfermedad mental materna es importante para abordar el sufrimiento psiquiátrico de las mujeres y para reducir el riesgo de discapacidad y consecuencias negativas sobre la descendencia debido a la depresión materna, la ansiedad y las conductas de crianza inadaptadas asociadas.