Manejo de la ortostasis asociada a la clozapina

Jonathan Meyer, M.D.
Profesor clínico voluntario de psiquiatría,
University of California, San Diego

• Titular la clozapina lo más lento posible.
• Fomentar la ingesta de líquidos.
• A medida que se titula la clozapina, retirar o cambiar otros fármacos que aumenten el riesgo de ortostasis.
• Si las medidas anteriores no son eficaces, utilizar fludrocortisona para expandir el volumen.

¿Cuáles son las estrategias para el manejo de la ortostasis?

La ortostasis representa un problema importante en parte por el hecho de que los pacientes se quejan de ella y puede limitar la titulación de la clozapina, pero también, porque es un factor que requiere ser evaluado cuando se buscan las causas de la taquicardia. Si la ortostasis está causando taquicardia, debe ser tratada.

¿Por qué la clozapina causa ortostatis?

Por la misma razón que la mayoría de los fármacos, es decir, porque tiene mucha afinidad por los receptores adrenérgicos alfa-1. La clozapina, es un potente antagonista adrenérgico alfa-1 y, además, solemos administrarla en dosis altas.

La incidencia es de hasta un 20 %. Algunos pacientes pueden desarrollar tolerancia, sin embargo, esto puede limitar la titulación y dificultar que el paciente alcance el nivel plasmático en el que pueda responder a la clozapina, si es que realmente lo hace.

Entonces, ¿cuáles son las estrategias para el manejo de la ortostasis?

La primera es, dentro de lo razonable, titular la dosis lo más lento posible. Si es necesario, ralentizar la titulación o incluso interrumpirla temporalmente.

Si el paciente dice, “no quiero tomar más este fármaco” y es resistente al tratamiento, no tenemos mucho más para ofrecerle. Por ello, eviten la prisa.

Existen estudios de titulaciones rápidas realizados en pacientes hospitalizados. Ciertamente, no podemos hacer lo mismo en pacientes ambulatorios e incluso muchos pacientes hospitalizados tampoco lo toleran.

La segunda, fomentar la ingesta de líquidos.

Tercero, y lo más importante, minimizar el uso de otros fármacos que aumenten el riesgo de ortostatismo, especialmente otros antagonistas alfa-1 y las benzodiazepinas. Antes de iniciar con la clozapina, se debe intentar reducirlos lo máximo posible.

Si no se pueden suspender por completo, entonces se deben disminuir gradualmente durante el primer mes, mientras se titula la clozapina.

¿Cómo minimizar el uso de fármacos que aumentan el riesgo de ortostasis?

En primer lugar, hay que reconocer cuales son los fármacos causantes.

Los principales psicofármacos son los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromazina, la iloperidona y, quizás, la quetiapina en dosis altas.

Los fármacos para los síntomas del tracto urinario inferior también son potentes antagonistas alfa-1, especialmente la prazosina y la terazosina. Los fármacos más nuevos como la tamsulosina no son tan potentes y en breve hablaremos de ellos.

Y, por supuesto, los antihipertensivos, cuyo objetivo es disminuir la presión arterial.

Entonces, ¿cómo proceder?

Si el paciente está tomando, por ejemplo, prazosina o terazosina para los síntomas del tracto urinario, podemos sustituirlas por uno de los nuevos fármacos, que son más selectivos, como la tamsulosina.

Al titular la clozapina, es posible que tengamos que ajustar tanto la titulación de la clozapina como las dosis de los antihipertensivos. Es importante estar en contacto con el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) e informarle sobre los efectos de la clozapina sobre la presión arterial, para ajustar los antihipertensivos según sea necesario.

Si el paciente está tomando algún antipsicótico que aumente el riesgo, se puede reducir la dosis a medida que se agrega la clozapina. El objetivo es que se discontinúen durante el primer mes o las primeras seis semanas.

A veces, a pesar de todas las estrategias que se establecen, persiste el problema de la ortostasis.

¿Cómo procedemos? Existe un fármaco, la fludrocortisona, que es un expansor del volumen.

¿Cómo actúa la fludrocortisona? Es un potente mineralocorticoide que aumenta la reabsorción de agua y sodio.

La dosis inicial es de 0,1 mg/día por vía oral.

Se puede titular cada una o dos semanas en aumentos de 0,1 mg hasta alcanzar la dosis máxima para adultos de 0,5 mg/día. Antes de aumentar la dosis, es necesario esperar a que haga efecto cada aumento de 0,1 mg. Se necesita un poco de tiempo para expandir el volumen y, a menudo, esto les permitirá tratar la ortostasis y, en consecuencia, poder aumentar la dosis de clozapina.

Debido a su impacto en los electrolitos, es necesario monitorear periódicamente el potasio sérico en busca de hiperpotasemia.

Lo más importante es que, debido a que la fludrocortisona expande el volumen, no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Pasemos a los puntos clave.

Primero, dentro de lo razonable, titular la clozapina lo más lento posible.

Segundo, fomentar la ingesta de líquidos.  

Tercero, a medida que se titula la clozapina, retirar o cambiar gradualmente otros fármacos que aumenten el riesgo de ortostasis.

Si las medidas anteriores no son eficaces, utilizar fludrocortisona para expandir el volumen.

Referencias

• Meyer, J. M., & Stahl, S. M. (2019). The clozapine handbook: Stahl’s handbooks. Cambridge University Press.
• Testani M., Jr (1994). Clozapine-induced orthostatic hypotension treated with fludrocortisone. The Journal of Clinical Psychiatry, 55(11), 497–498.