Pruebas basales y dosificación del litio

David N. Osser, M.D.

Bipolar Telemedicine Consultation Service,
National Telemental Health Center en VA New England;
Profesor asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School

• Las pruebas basales para indicar el litio incluyen electrolitos, creatinina, TFG, BUN, función tiroidea, ECG, hemograma completo y peso.
• El seguimiento debe realizarse cada 4 a 6 meses y con más frecuencia en pacientes de edad avanzada y con enfermedades cardiovasculares.
• Se prefiere la presentación de liberación regular ya que se administra una vez al día y por la noche, y esto minimiza el riesgo de insuficiencia renal.
• Los niveles de mantenimiento óptimos son de 0,6 mEq/L a 0,75 mEq/L.
• Los niveles de litio pueden aumentar con los AINE e inhibidores de la ECA; pueden disminuir con la cafeína y la manía; y se mantienen sin cambios con amilorida, furosemida y sulindaco.
• Se debe evitar la suspensión abrupta del litio.

Este es el segundo video de la serie sobre cómo manejar las dosis y los efectos secundarios del litio, y cómo persuadir a los pacientes para que lo tomen. Ahora hablaremos de las pruebas basales y la dosificación.

Antes de iniciar el tratamiento con litio, se deben realizar pruebas de función renal, es decir creatinina y BUN y calcular la TFG estimada. También se necesitan pruebas de función tiroidea, el peso e IMC basales y los niveles de electrolitos.

Un análisis de orina para ver su concentración. El electrocardiograma no siempre es necesario solo si el paciente tiene factores de riesgo o alguna enfermedad cardiovascular, ya que el litio puede prolongar ligeramente el intervalo QTc. En el caso de las mujeres solicitar una prueba de embarazo.

Por último, los niveles de calcio. En algunos estudios recientes también se recomienda evaluar la paratiroides y los niveles de vitamina D.

Se debe realizar un seguimiento cada seis meses de: niveles de litio, electrolitos, hormona tiroidea y TFG estimada. Algunos colegas afirman que debe ser cada cuatro meses. En el caso de los adultos mayores y los pacientes con insuficiencia renal, se debe hacer un seguimiento más frecuente. La guías de práctica clínica de la APA recomiendan que sea cada seis meses, aunque algunos recomiendan que sea más frecuentemente.

El litio viene en cápsulas o píldoras blancas con un sabor salado. Hay una presentación de liberación regular que tiene una vida media de 24 horas, también hay de acción prolongada así como versiones genéricas.

¿Cuál usar? Por lo general, en pacientes ambulatorios se puede iniciar el tratamiento con 300 mg al día, o 300 mg dos veces al día, a menos a que exista alguna interacción farmacológica que nos preocupe. Por ejemplo, el paciente podría estar tomando algún AINE. Más adelante hablaré de las interacciones farmacológicas. En pacientes hospitalizados, el tratamiento puede ser más agresivo e iniciar con 300 mg tres veces al día. Cuando se inicia con una dosis alta, se debe distribuir en varias dosis para evitar los efectos secundarios después de cada dosis. Con el paso del tiempo podrán dar una dosis única por la tarde-noche.

De cinco a seis días después de iniciar el tratamiento se alcanza un estado relativamente estable y se deben revisar los niveles de litio doce horas después de la última dosis.

Como les dije antes, deben dar a una dosis única. ¿Por qué? Porque los estudios han demostrado que con una dosis única disminuye el volumen urinario y la frecuencia de otros síntomas de insuficiencia renal. He visto que muchos colegas continúan el tratamiento con dos o tres dosis al día, pero eso no concuerda con la evidencia que tenemos sobre la seguridad renal.

Es importante saber que si el litio se indica por la noche, la dosis debe ser aproximadamente un 20 % más baja que si se da en dosis divididas, porque los riñones filtran el litio más lentamente durante el sueño. Supongamos que un paciente toma 1500 mg divididos en dos o tres dosis. La dosis nocturna debería ser de 1200 mg. Se deben revisar los niveles en sangre para asegurarse de que continúen estables. Puede haber variaciones en esta diferencia del 20 % de un paciente a otro. Por lo tanto deben revisar los niveles de litio 12 horas después de la última dosis cuando se administra en varias dosis, y verificarlos después de reducir la dosis un 20 %.

Los estudios han demostrado que la tolerancia y el beneficio clínico de indicar dosis múltiples son comparables a los de una dosis única. El paciente no pierde nada, más bien gana un periodo de niveles de litio relativamente bajos antes de su próxima dosis. Esto significa que a las 12 horas los niveles de litio disminuyen por debajo del mínimo, justo antes de su próxima dosis de 24 horas. Esto ayuda a proteger los riñones, disminuyendo el riesgo de daño renal. La disminución del volumen urinario es un indicador de ello.

Esta tabla es del American Society of Clinical Psychopharmacology Model Curriculum for Psychopharmacology del 2018. Es una lista de los fármacos que aumentan y disminuyen los niveles de litio y aquellos que nos los afectan.

Entre los fármacos que aumentan los niveles están los diuréticos tiazídicos, los AINE con algunas excepciones que mencionaré más adelante, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de receptores de angiotensina II (antihipertensivos) y el metronidazol. También las dietas bajas en sodio, la deshidratación, los adultos mayores que suelen tener niveles más altos de litio y la enfermedad renal.

Entre los fármacos que disminuyen los niveles están la acetazolamida, manitol y teofilina, aunque estos no se utilizan mucho en la actualidad. Sin embargo, existen otros agentes que sí usamos con regularidad. El primero es la cafeína. Los consumidores asiduos de cafeína tendrán niveles de litio más bajos.

El segundo es la manía. Si bien no siempre es el caso, los pacientes maníacos tienen niveles más bajos de los esperados. La suposición inicial podría ser que el paciente no tuvo buen apego al tratamiento pero hay otro fenómeno en el cual aumenta la proporción intracelular de litio en comparación con la extracelular que es la que se mide en el plasma. Esto ocasiona niveles bajos a pesar de haber suficiente litio en las células. Entonces, ese nivel más bajo no necesariamente significa que se deba aumentar la dosis. De hecho, podríamos ocasionar toxicidad incluso con un nivel de litio aparentemente bajo. Este efecto es difícil de evaluar. El tercero es el embarazo, especialmente en los últimos meses cuando disminuyen aún más los niveles de litio.

Los fármacos que no afectan los niveles, y que son recomendables en caso de estar indicados, son la furosemida (diurético) y amilorida. Por lo general, la amilorida no afecta los niveles de litio pero de igual forma debemos revisarlos. El sulindaco es un AINE que no aumenta los niveles de litio como el resto. La aspirina tampoco aumenta los niveles de litio.

Sigamos con la dosificación y titulación. En los casos de manía aguda, debemos intentar llegar a niveles de al menos 0,8 mEq/L. En el tratamiento de mantenimiento se deben disminuir los niveles a un nivel óptimo, es decir de 0,6 mEq/L a 0,75 mEq/L.

A veces se necesitan niveles más altos a los de mantenimiento para tener un buen control de la manía. Estos niveles más altos pueden ocasionar depresión. Por ello, se recomienda mantener los niveles entre 0,6 mEq/L y 0,75 mEq/L. Si con eso no logran controlar la manía, pueden agregar otro fármaco antimaníaco como un antipsicótico de segunda generación.

Los niveles inferiores al rango de 0,6 mEq/L a 0,75 mEq/L pueden ser adecuados para adultos mayores ya que definitivamente son más seguros.

Otra cuestión de suma importancia es evitar la suspensión abrupta del litio. Esto se asocia a desestabilización, recaídas tempranas y posiblemente a un mayor riesgo de suicidio. Este es uno de los aspectos más difíciles de manejar cuando estamos tratando al paciente con litio. Debemos explicarles una y otra vez que este medicamento no se puede suspender abruptamente.

Algunos pacientes en manía, es lo primero que quieren hacer, sobre todo cuando entran en ese estado. Un síntoma temprano de manía o hipomanía, incluso antes de que aparezcan los síntomas principales, puede ser un cambio en el pensamiento. Suelen pensar que se sienten bien, que no tienen trastorno bipolar, que están sanos y no necesitan el litio y por lo tanto lo suspenden. Ese puede ser uno de los muchos errores de juicio que hacen a medida que van entrando en la fase de manía.

Obviamente, suspender el litio abruptamente puede hacer que empeoren aún más rápido. Los pacientes que tienen ese cambio temprano en el pensamiento probablemente necesiten de un segundo antimaníaco para prevenir este síntoma.

Pero en aquellos pacientes que pueden retener lo que les dicen, deben recordarles constantemente que no pueden suspender el litio abruptamente.

Otro problema con la dosificación son las sobredosis. A veces, pueden causar toxicidad grave y consecuencias fatales.

Veamos brevemente algunas de las interacciones farmacológicas. ¿Qué pasa si el paciente necesita tomar un AINE? Según Maudsley et al. depende de cada caso. Con algunos AINE, los niveles de litio pueden aumentar hasta un 50 % en un par de días. Por eso, si necesitan tomar un AINE, deben conocer el nivel basal de litio y revisarlo un par de días después de tomarlo. No deben disminuir el litio y arriesgarse a causar una recaída si no tienen la certeza de que es algo necesario, pero tampoco pueden arriesgarse a causar toxicidad. Por lo tanto, si van a usar un AINE como el ibuprofeno tienen que hacer mediciones más frecuentes. Lo mejor es evitar su uso e indicar otros analgésicos.

Para resumir, estos son los puntos clave del segundo video. Las pruebas basales para indicar el litio incluyen electrolitos, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada, BUN, función tiroidea, ECG (si tienen factores de riesgo), hemograma completo y peso. El seguimiento debe ser cada cuatro a seis meses, y con mayor frecuencia en los adultos mayores o pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Para el tratamiento del trastorno bipolar se prefiere la presentación de liberación regular, es decir, la que tiene una vida media de 24 horas. Yo prefiero las cápsulas de litio. Son menos saladas y no dejan un sabor salado que a veces le molesta a los pacientes. Se administra una vez al día por la noche, al menos después del periodo de titulación, para minimizar el riesgo de insuficiencia renal y posiblemente otros efectos secundarios.
Los niveles de mantenimiento óptimos después de 12 horas de la última dosis son de 0,6 a 0,75 mEq/L. Si es posible, debemos mantener esos niveles.

Los niveles de litio pueden aumentar con los AINE, inhibidores de la ECA como el lisinopril, o inhibidores de la angiotensina II como el losartan. La cafeína y la manía pueden disminuir los niveles de litio. La amilorida, furosemida y sulindaco no afectan los niveles. Por último, se debe evitar la suspensión abrupta del litio.

Referencias

• Dunner, D. L. (2003). ASCP Model Psychopharmacology Curriculum, volumes 1 and 2. American Journal of Psychiatry, 160(6), 1199-1200.

• Severus, W. E., Kleindienst, N., Seemüller, F., Frangou, S., Möller, H. J., & Greil, W. (2008). What is the optimal serum lithium level in the long‐term treatment of bipolar disorder–a review?. Bipolar disorders, 10(2), 231-237.