Deterioro cognitivo y problemas sexuales por el litio

David N. Osser, M.D.

Bipolar Telemedicine Consultation Service,
National Telemental Health Center en VA New England;
Profesor asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School

• El deterioro cognitivo percibido puede explicarse por una pérdida del pensamiento creativo de los estados maníacos o por una depresión leve persistente.
• Se necesitan más estudios para determinar si el litio puede causar disfunción sexual.
• Se deben descartar otras causas de disfunción sexual. También es útil disminuir la dosis de litio, programar el sexo, tomar sildenafil o aspirina 240 mg/día.

En este video vamos a hablar sobre el deterioro cognitivo y los problemas sexuales por el litio. Dos efectos secundarios importantes que generan problemas con la dosificación, el manejo y la disposición de los pacientes a tomarlo.

Comencemos con el deterioro cognitivo. El litio tiene muchos beneficios sobre la función cerebral y cognitiva. Ya lo había mencionado en un video previo. También recomiendo un artículo mío al que muchos de ustedes podrán acceder. Está publicado en la edición de febrero del Psychiatric Times. El artículo es acerca de los efectos neuroprotectores del litio y cómo este mejora drásticamente la función cerebral y cognitiva. Esto justifica el por qué los pacientes deberían tomar litio. Tiene efectos positivos para el funcionamiento cerebral, incluso mejora el volumen celular el cual disminuye por el trastorno bipolar. Este es un efecto que los otros estabilizadores del ánimo no tienen. Así que es un muy buen argumento para optar por el litio. Sin embargo, muchos pacientes se quejan del deterioro cognitivo. ¿Qué evidencia se tiene al respecto?

Los estudios con pruebas neuropsicológicas muestran un menor deterioro cognitivo con el litio, aunque no sea evidente clínicamente. Entonces, ¿por qué perciben un deterioro cognitivo? Creemos que más bien se debe a la pérdida del pensamiento creativo que tienen durante la manía. No tienen esos estados de euforia en los que se sienten brillantes, en la cima del mundo, que pueden hacer cualquier cosa, o que sus ideas son mejores que las de los demás. Es posible que algunas personas de su alrededor se opongan a esas ideas supuestamente increíbles. En esos casos, los pacientes tratarán de pasar por alto a esas personas o discutirán con ellas porque están seguros de tener la razón. Pero con el litio, súbitamente dejan de tener esas ideas, por eso sienten que su cerebro no funciona. Se sienten como zombies, cuando más bien están estables, pero no les gusta estar así.

Es muy importante hablar de esto con los pacientes. Deben mencionarlo en cuanto les indiquen el fármaco. Yo siempre les explico lo que va a pasar, que van a perder en gran medida esa sensación de satisfacción que tienen, especialmente sobre su forma de pensar. Les pregunto si están listos, para que puedan anticiparse y estos cambios no los tomen por sorpresa. El paciente puede decidir que no quiere tomarlo, “No, eso me convertirá en un zombie y no lo voy a tomar”. Esta situación puede durar diez o quince años, mientras tanto los médicos prueban sin mucho éxito todos los tratamientos posibles. Es entonces cuando regresan a la consulta y cuando podemos persuadirlos de iniciar el litio, después de haber perdido diez o quince probando otras cosas que no funcionaron.

La presencia de síntomas cognitivos podría indicar que existe una depresión leve. Los pacientes no están en eutimia, sino en una depresión. El litio no es tan bueno para tratar la frase depresiva del trastorno bipolar y los pacientes pueden quedarse estancados en esa fase. Duermen un poco más y su cerebro está más lento de lo habitual. Es posible que necesiten agregar un tratamiento complementario al litio para tratar la fase depresiva.

Por lo general recomendamos la lamotrigina o la luradisona. La cariprazina también fue aprobada recientemente por la FDA para depresión bipolar.

La quetiapina también es eficaz y se usa desde hace tiempo. Tiene más efectos secundarios metabólicos. Usualmente no es mi primera opción porque tiene efectos parecidos al litio y es como duplicarlos. Funciona para la depresión bipolar pero es preferible intentar primero con otros fármacos.

La lurasidona ha sido aprobada por la FDA. Los estudios demuestran que es más eficaz combinar el litio con lurasidona que con un placebo. También se ha demostrado que en depresión leve es eficaz como monoterapia. Deben estar preparados para manejar el deterioro cognitivo porque es una de las principales causas de mal apego. Es algo que le disgusta a los pacientes. Por lo tanto, deben tener preparadas algunas opciones para tratar las posibles causas.

Si es necesario, pueden intentar disminuir la dosis para acercarse al límite inferior del rango terapéutico. El nivel óptimo de mantenimiento es de 0,6 mEq/L a 0,75 mEq/L. Repito, ese es el rango ideal después de 12 horas de la última dosis.

También pueden agregar tiroxina si la función tiroidea no es óptima. Es decir, niveles de TSH de 2 o más. Como ya les expliqué anteriormente, si la TSH es de 2 o más, es posible que necesiten agregar T4 para tratar la depresión leve.

Yo no uso antidepresivos. Si es necesario, pueden consultar nuestro algoritmo de depresión bipolar, pero en términos generales, los antidepresivos no funcionan y pueden causar ciclado rápido. El estudio STEP-BD, un estudio a gran escala patrocinado por el NIMH, siguió durante varios años a un grupo de miles de pacientes con trastorno bipolar. En uno de estos estudios encontraron que la cantidad de episodios depresivos se triplicaba cuando se agregaba un antidepresivo, en comparación con no usar antidepresivos para la depresión bipolar. Sé que muchas veces se usan los antidepresivos, pero no tienen evidencia para el trastorno bipolar. Es probable que los pacientes les digan que tienen deterioro cognitivo. Pero si ustedes determinan que es una depresión leve, deberán conocer el algoritmo para poder manejarla. Según la evidencia, lo mejor para estas depresiones leves es agregar un tratamiento complementario al litio. Muchos de ellos tienen estudios que respaldan su uso como tratamiento complementario al litio.

El segundo problema que discutiremos en este video son los problemas sexuales.

Sabemos que algunos psicofármacos son más propensos que otros a causar problemas sexuales. Ciertamente, los ISRS y los ISRN causan disfunción eréctil, eyaculación retardada, pérdida de la libido, entre otros. Algunos antipsicóticos, especialmente aquellos que aumentan la prolactina, como la risperidona, los antipsicóticos de primera generación y la paliperidona, pueden causar una disfunción sexual importante. Habitualmente no consideramos al litio como uno de los principales fármacos que causan disfunción sexual, pero puede ocurrir.

Si se encuentran con un caso así, deben descartar que se deba a otros fármacos, a alguna comorbilidad médica o trastorno de abuso de sustancias. Si ya han descartado o tratado todas esas causas y el paciente sigue teniendo esta disfunción, entonces podemos pensar que se debe al litio. ¿Qué podemos hacer? Bueno, aunque no me lo crean, hay un pequeño estudio que encontró mejoría con aspirina. Es un estudio controlado de 2013 y que cito en la versión impresa de esta plática. En este se encontró mejoría con aspirina en una dosis de 240 mg al día. Así que podrían intentar con la aspirina para tratar los efectos secundarios sexuales por el litio.

¿Qué más pueden hacer? Sin duda, pueden disminuir el litio para tener niveles dentro del rango de mantenimiento. Como ya vimos, esta es una estrategia para casi todos los efectos secundarios.

Deben descartar otras causas. Los fármacos no psiquiátricos también pueden causar disfunción sexual. Es bien sabido que los antihipertensivos pueden causar este efecto, es posible que tengan que cambiarlos con la ayuda del médico de atención primaria. Otra opción es tener relaciones sexuales cuando los niveles de litio son más bajos. Si toman el litio una vez al día por la noche, los niveles de litio serán más bajos en la noche, justo antes de tomar la siguiente dosis. Ese es un buen momento para evaluar si la función sexual mejora, comparado con tener relaciones sexuales una o dos horas después de tomar el litio. Así que lo más recomendable es que tomen la presentación de liberación regular por la noche y después de intentar tener relaciones sexuales.

Si el problema sexual no es secundario al litio u otros fármacos, podría deberse a problemas psicológicos y por supuesto a la relación. Pueden referirlos para que reciban una atención adecuada, como una terapia sexual. Y por último, pero no menos importante, siempre podemos usar el sildenafil. Parece que funciona para una gran variedad de problemas sexuales causados y no causados por los fármacos. Definitivamente funciona para los problemas sexuales por ISRS e IRSN. No estoy seguro de que sea un tratamiento eficaz para los problemas sexuales por litio, pero podría funcionar.

Los puntos clave de este video son: los pacientes suelen quejarse del deterioro cognitivo. Durante años los expertos asumieron que así era. Sin embargo, no se ha podido comprobar con los estudios neuropsicológicos. Es posible que este deterioro se deba a otras causas, como a la pérdida del pensamiento creativo que se asocia a las manías o a depresiones leves persistentes. Informarle a los pacientes que puede aparecer este efecto, podría evitar el impulso de suspender el tratamiento.

El segundo efecto secundario y tal vez subestimado, es la disfunción sexual. Estamos mucho más acostumbrados a ver este efecto con otros psicofármacos. Sin embargo, ha surgido cierta evidencia de que el litio también puede causarlo. Se necesitan más estudios para comprobarlo. Para lidiar con este efecto, traten de descartar otros fármacos que tienen más probabilidades de causarlo así como disminuir la dosis del litio. Explíquenle a los pacientes que es mejor tener relaciones sexuales antes de tomar el litio de liberación inmediata que dura 24 horas, de tal forma que los niveles de litio estén lo más bajos posibles. Consideren el uso de sildenafil o de aspirina 240 mg/día. Por supuesto, esto último debe replicarse en otros estudios.

Referencias

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