¿Cómo manejar los efectos gastrointestinales y el aumento de peso por el litio?

David N. Osser, M.D.

Bipolar Telemedicine Consultation Service,
National Telemental Health Center en VA New England;
Profesor asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School

• El aumento de peso es más frecuente en los pacientes en tratamiento con valproato, olanzapina y quetiapina que en tratamiento con litio.
• Las causas del aumento de peso incluyen retención de líquidos e hipotiroidismo.
• Los efectos secundarios gastrointestinales pueden llevar a la suspensión del litio. Deben ofrecer opciones para manejarlos, como el uso de otras presentaciones y tratar la diarrea con loperamida.

En este cuarto video, discutiremos cómo manejar el aumento de peso y los efectos secundarios gastrointestinales por el litio.

El aumento de peso es un problema grave, sin embargo, los estudios de comparación directa han demostrado que este es mayor con otros estabilizadores del ánimo (p. ej., valproato, olanzapina y quetiapina). He notado que muchas veces los médicos no hacen suficiente hincapié en este efecto, especialmente con el valproato, por este motivo, es preferible utilizar el litio. Además, algunas de las causas del aumento de peso por el litio las podemos manejar con cierta facilidad. Ese es uno de los puntos clave de esta lección.

Aparentemente hay cuatro causas para el aumento de peso. La primera es por un aumento de la sed ocasionado por la ingesta del litio. Este medicamento es una sal muy similar al cloruro de sodio.

Si el paciente duplica o triplica su ingesta de refrescos durante el tratamiento con litio, es muy probable que suba de peso. Estoy seguro de que todos conocen los estudios recientes que demuestran que las calorías que se obtienen de las bebidas, no disminuyen el consumo de calorías por alimentos sólidos. Es decir, los pacientes no tienen menos hambre y por lo tanto comerán su comida de forma habitual a pesar de haber consumido 1000 o 2000 calorías en una bebida. El problema es que se ingieren esas calorías y eso puede causar un daño. Los pacientes deben entender esto, especialmente en cómo la sed causada por el litio puede afectarlos.

Ahora bien, las bebidas dietéticas no necesariamente son mejores. Seguramente también han leído sobre sus problemas. Los edulcorantes artificiales que contienen aumentan la apetencia por consumir sustancias dulces, tampoco se ha podido corroborar que favorezcan la pérdida de peso. Las personas terminan consumiendo esas mismas calorías de otras fuentes. De hecho, solamente deberían consumir agua y bebidas que no contengan carbohidratos. Esto implica hacer un cambio de estilo de vida y alejarse de sus bebidas favoritas, por lo tanto deben hablar de esto con sus pacientes.

La segunda causa es la retención de líquidos. Como pueden imaginar, la ingesta de sal ocasiona una mayor retención de líquidos. Esto provoca un rápido aumento de peso. Los pacientes puede subir de 5 kg a 15 kg en una a dos semanas. Se sienten hinchados o que tienen líquido dando vueltas en su abdomen. Incluso pueden tener alguna extremidad edematizada. Este peso es por una acumulación de líquidos y no por adiposidad.

Este aumento de peso se trata con diuréticos. Se recomienda la amilorida de 5 mg a 10 mg. Empiecen con 5 mg. Este diurético no afecta al potasio. Por lo general, no aumenta los niveles de litio, pero puede ocurrir. Por lo tanto, deben revisar los niveles de litio después de usarlo.
 
Los diuréticos tiazídicos comúnmente utilizados también pueden ayudar, por ejemplo, la hidroclorotiazida de 12,5 mg a 25 mg.

Sin embargo, los diuréticos tiazídicos pueden aumentar considerablemente los niveles de litio. No están contraindicados, pero es difícil mantener los niveles óptimos de litio. Lo que pueden hacer es revisar los niveles de litio después de iniciar la hidroclorotiazida y si es necesario, ajustar la dosis de litio. La amilorida es uno de los diuréticos menos utilizados pero tal vez es la forma más sencilla de tratar este aumento de peso.

La tercera causa es un metabolismo lento, como discutimos en el último video. El hipotiroidismo enlentece el metabolismo, eso puede causar un aumento gradual de peso. Si evalúan la función tiroidea y siguen las últimas recomendaciones, deberán mantener los niveles de TSH en 2 µUI/l o menos. Con ello también evitarán que se desarrolle un hipotiroidismo subclínico. Este efecto secundario ocurre a largo plazo y no produce un aumento de peso rápido y evidente.

Por último, la cuarta causa es la apetencia por carbohidratos. Tal vez esta es la más difícil de controlar.

Muchos de los fármacos que utilizamos tienen este efecto, incluyendo quetiapina, olanzapina y valproato. Todos se asocian a una apetencia por carbohidratos. Seguramente han oído hablar de “los antojos de quetiapina”. Aprendí el término por algunos de mis pacientes veteranos. Fueron ellos los primeros en informarme que 30 minutos después de tomar 50 mg de quetiapina antes de dormir, sentían un deseo incontrolable de comer algo dulce. Iban a la cocina y se comían uno o dos sándwiches de mantequilla de maní o jalea, y después de eso regresaban a la cama. Por cierto, el aumento de peso con la quetiapina no se relaciona con la dosis. Sucede incluso con dosis muy bajas y quizá por eso se le conoce como ”los antojos de quetiapina”.

Pero como les decía, también el litio puede causar este efecto.

Algo que siempre le explico a mis pacientes es que el litio no es algo sintético, sino natural. Se encuentra en las minas de sal, en el agua del mar, y en cierto grado en el agua potable. Para los pacientes que prefieren tratamientos naturales, esto puede ser un incentivo para que accedan a tomarlo. De cualquier forma, es igual que la sal y da sed.

Los pacientes deben estar preparados para el aumento de peso. No dejen que los sorprenda, no les digan que el litio puede causar aumento de peso, por la apetencia de golosinas después de que ya subieron 15 kg o 20 kg. Deben saberlo desde el primer día para que estén conscientes de que pueden tener una mayor apetencia por cosas dulces. Además, deben tener una estrategia o un plan para lidiar con ello. Por ejemplo, optar por refrigerios sin azúcar, como palomitas de maíz, apio o zanahoria. Es importante que tengan un plan por si llega a surgir este problema.

Para manejar el aumento de peso por el litio, deben explicarle claramente a los pacientes que existe esa posibilidad. Se deben discutir las posibles causas y decirles que hay soluciones para ellas.

Ahora les voy a hablar un poco sobre los efectos secundarios gastrointestinales. Estos también son una causa relativamente frecuente de suspensión del litio. Primero está la náusea que en ocasiones puede ser más grave y acompañarse de vómito y dolor abdominal. ¿Qué pueden hacer al respecto? Se ha recomendado tomar el litio con las comidas y es algo que vale la pena intentar. Ya mencioné anteriormente que es preferible usar las cápsulas en lugar de las tabletas. Estas tienen un sabor salado que puede provocar náusea, las cápsulas evitan que ocurra esto.

Por último, tenemos las presentaciones de liberación prolongada. Antes, la marca registrada era Lithobid. Ahora es un fármaco genérico conocido como presentación de liberación prolongada, o litio de 24 horas. Su acción no dura mucho más que la del litio de liberación inmediata, que también tiene una vida media de 24 horas. Su vida media es ligeramente más larga y se absorbe un poco más distal. Es decir, pasa por el estómago donde se absorbe parcialmente lo cual genera menos náusea, vómito y dolor abdominal. Estas son las opciones para manejar los síntomas gastrointestinales.

¿Qué ocurre con la diarrea, el otro extremo del sistema gastrointestinal? Se piensa que ocurre por una irritación gastrointestinal más distal. ¿Qué se puede hacer para tratarla? Como dije antes, es preferible usar la presentación de liberación inmediata. Si el paciente no está tomando esta presentación, entonces hay que cambiarlo. Se absorbe más proximalmente y puede disminuir la diarrea. También se ha sugerido un tratamiento sintomático con loperamida. No hay estudios sobre cuánto tiempo se puede continuar, pero parece razonable usarlo durante al menos un par de semanas para poder concluir la prueba con litio. Desafortunadamente, si un paciente tiene diarrea constante, irritación anal y se siente muy incómodo, no podrá continuar el tratamiento con litio.

Otra presentación que podría resolver este problema es el citrato de litio. Es líquido y se absorbe casi al 100 % en el estómago. Su sabor a cereza es bastante desagradable. No recuerdo la dosis, tendría que buscar cuál es, pero creo que una cucharadita equivale a 300 mg. Los pacientes deben tomarlo con agua. Se absorbe rápidamente en el estómago. Si la diarrea es el problema, este fármaco la evita. A propósito, la Enciclopedia de Litio que les mencioné antes y que creo que deberían tener, también recomienda este fármaco.

Los puntos clave. El aumento de peso ocurre con frecuencia, pero sucede menos que con otros estabilizadores del ánimo como el valproato, olanzapina y quetiapina. Expliquen a los pacientes desde antes cuáles son las opciones para manejar el posible aumento de peso por el litio. No esperen a que ocurra el aumento de peso para proponer planes. El paciente debe saber que ustedes están realmente interesados en evitar este problema, que comprenden su situación y que tienen opciones. Estén preparados para repetir esta plática, porque los pacientes no siempre recuerdan lo que les explicamos. Deberán repetir todo esto en las visitas subsecuentes. Esto es necesario no solo con los pacientes psiquiátricos, sino con todos. No asuman que recordarán lo que ya les explicaron. Si es importante, probablemente lo tengan que repetir muchas veces. Esto que les digo, tiene suficiente evidencia.

Otro punto clave es que las causas del aumento de peso son cuatro. Vimos también cómo manejar cada una de ellas. El litio puede causar retención de líquidos, frecuentemente se acompaña de poliuria y otros síntomas similares al síndrome de diabetes insípida. La retención de líquidos se puede manejar con un diurético. Los pacientes deben evitar las bebidas calóricas. También necesitan algunas estrategias para manejar la apetencia por carbohidratos. El uso de litio a largo plazo puede ocasionar hipotiroidismo y se debe tratar con levotiroxina.

El último punto clave tiene que ver con los efectos secundarios gastrointestinales, como náusea y diarrea. Estos pueden ser un motivo para suspender el litio. Deben estar preparados para manejar estos efectos rápidamente como el uso de otras presentaciones de litio o en el caso de la diarrea, el uso de tratamientos sintomáticos como la loperamida.

Referencias

• Bowden, C. L., Grunze, H., Mullen, J., Brecher, M., Paulsson, B., Jones, M., … & Svensson, K. (2005). A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 66(1), 111-121.

• Jefferson, J. W., Greist, J. H., & Ackerman, D. L. (1983). Lithium encyclopedia for clinical practice. American Psychiatric Publishing, Incorporated.