Nodo 2C: terapia combinada: IRSN + antipsicóticos

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría,  
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• La venlafaxina ofrece el mejor balance entre seguridad y eficacia.
• Puede ser el primer antidepresivo a probar en combinación con un antipsicótico.

Bienvenidos nuevamente. Soy el Dr. David Osser y voy a continuar con la serie de charlas sobre la depresión mayor con características psicóticas o depresión psicótica. Anteriormente presenté cuatro videos.

Estamos en el quinto video, en el que seguimos hablando de las terapias combinadas para la depresión psicótica para llegar a la conclusión, a la cual arribaremos pronto, sobre qué combinación se prefiere y en qué orden probarlas.

Les presento la información de una manera detallada y sistemática para que puedan ver el razonamiento que se desprende a partir de la evidencia. La última vez, consideramos la combinación de un ISRS con un antipsicótico de segunda generación, principalmente olanzapina. Esta vez, vamos a considerar la terapia combinada con un IRSN, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y un antipsicótico de segunda generación.

Existe un estudio realizado por Wijkstra en 2010. En este estudio participaron 122 pacientes, los cuales fueron tratados durante 7 semanas. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado doble ciego que incluyó 3 grupos de tratamiento, la venlafaxina de liberación prolongada, la imipramina, o la combinación de venlafaxina y quetiapina.

El grupo de la venlafaxina sola recibió 375 mg, mientras que el de la imipramina recibió una dosis para producir un nivel plasmático de 200 ng/ml a 300 ng/ml de imipramina y desipramina, su metabolito. El último grupo recibió una dosis de venlafaxina de liberación prolongada de 375 mg/día y de quetiapina de 600 mg/día, una dosis bastante alta.

¿Cuáles fueron los resultados? El 66 % del grupo de la terapia combinada respondió, 27 de 41, frente al 52 % del grupo de imipramina sola y el 33 % del grupo de venlafaxina sola. Por lo tanto, parece que la terapia combinada es más eficaz que la venlafaxina sola.

La razón de posibilidades fue de 4 para esa diferencia. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre la terapia combinada y la imipramina sola en este ensayo, con una razón de posibilidades de 1,8 que no es significativa, aunque parezca numéricamente significativa. Esa es una respuesta un 80 % mejor, pero aún así estamos hablando de una diferencia poco significativa desde el punto de vista estadístico.

Además, se analizaron las tasas de remisión, las cuales fueron un poco contradictorias. Estas favorecieron la terapia combinada con un 42 % de remisión con la combinación de venlafaxina y dosis altas de quetiapina. El 21 % remitió con la imipramina. Por lo tanto, los resultados se apreciaban mejor cuando se observó la tasa de remisión en lugar de solo la respuesta. Sin embargo, la monoterapia con venlafaxina tuvo mejores resultados, ya que el 28 % remitió con esta monoterapia. Por lo tanto, la venlafaxina sola resultó ser mejor cuando el resultado era la remisión, pero aún seguía siendo inferior a la terapia combinada.

En el gráfico sobre estos 3 grupos se pueden observar los cambios en la escala de Hamilton que demuestran que el grupo de venlafaxina y quetiapina se separa notablemente, pero no de manera significativa, de los otros dos grupos luego de 3 a 4 semanas. Nuevamente, el porcentaje de personas que responden a la terapia combinada sigue siendo bastante pequeño en comparación con la gran respuesta que solíamos obtener en los primeros estudios sobre los tricíclicos, en los que se utilizaba amitriptilina con un antipsicótico de primera generación.

Las implicaciones de este estudio son que la combinación de un IRSN más un antipsicótico parece ser más eficaz que un antidepresivo solo.

Los resultados con la venlafaxina parecen ser un poco más contundentes cuando se observa la tasa de remisión en lugar de la tasa de respuesta.

Las limitaciones de este estudio fueron que no hubo un grupo placebo. Además, las comparaciones de las tasas de remisión fueron una medición secundaria en una evaluación posthoc y con muestras muy pequeñas.

Esta vez, intentaremos llegar a una conclusión sobre qué antidepresivo se debe elegir para combinar con el antipsicótico para el tratamiento farmacológico de la depresión psicótica.

Existe cierta evidencia para preferir un tricíclico sobre un ISRS debido a su eficacia. Sin embargo, esto se debe sopesar con evidencia más contundente. Esto nos lleva a preferir un ISRS por su seguridad, debido al riesgo de sobredosis en esta población que tiene mayor riesgo de suicidio que otros pacientes con depresión. Las preocupaciones por la seguridad también podrían favorecer a la venlafaxina sobre un tricíclico.

Contamos con el IRSN venlafaxina que funcionó bien en combinación con un antipsicótico, a diferencia de cuando se usó en monoterapia, especialmente en la remisión. Por lo tanto, consideramos las dos opciones, un ISRS o un IRSN, y creemos que la venlafaxina es el antidepresivo de primera línea para la terapia combinada.

Ahora bien, podrían preguntarse, ¿qué pasa con los demás antidepresivos? Pues bien, no hay evidencia. No contamos con evidencia que respalde el uso de otros tipos de antidepresivos como el bupropión, la mirtazapina y los IMAO, ya que simplemente no se han estudiado para la depresión psicótica.

Para concluir, expondré los puntos clave de esta charla. Por otra parte, ya hemos terminado de analizar la evidencia de las distintas terapias combinadas para la depresión psicótica.

Teniendo en cuenta las tres últimas charlas, consideramos que la venlafaxina ofrece el mejor balance entre seguridad y eficacia. Puede ser el primer antidepresivo a probar en combinación con un antipsicótico. En la siguiente charla, vamos a hablar con más detalle sobre qué antipsicótico utilizar.

Referencias

• Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
• Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.
• Wijkstra, J., Burger, H., Van den Broek, W. W., Birkenhäger, T. K., Janzing, J. G., Boks, M. P., Bruijn, J. A., Van der Loos, M. L., Breteler, L. M., Ramaekers, G. M., Verkes, R. J., & Nolen, W. A. (2010). Treatment of unipolar psychotic depression: A randomized, double-blind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(3), 190-200.