Nodo 2: elección de un antipsicótico para la depresión psicótica

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría,  
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

  • Existen muchos estudios sobre la olanzapina y la quetiapina para la depresión psicótica.
  • La olanzapina y la quetiapina tienen efectos adversos no deseables, tanto metabólicos como de otro tipo.
  • La ziprasidona y el aripiprazol han sido poco estudiados.
  • La ziprasidona y el aripiprazol tienen una eficacia similar y son mejor tolerados.
  • Los antipsicóticos más nuevos pueden tener una seguridad comparable, pero no se han estudiado y son costosos.
  • Por el momento, es preferible evitar el uso de los antipsicóticos más nuevos.

Bienvenidos. Soy el Dr. David Osser y voy a presentarles el sexto video sobre el algoritmo de tratamiento farmacológico para la depresión mayor con características psicóticas.

En los primeros 5 videos, escucharon acerca del diagnóstico de depresión psicótica, considerando a la TEC como la primera línea de tratamiento, y a la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico como primera opción de tratamiento farmacológico. Además, pasamos mucho tiempo analizando sobre qué antidepresivo debe preferirse y nos hemos decidido por un IRSN. Sin embargo, en este video, vamos a hablar de qué antipsicótico elegir.

Resulta que la evidencia no brinda mucha información, ya que no se realizaron comparaciones directas para probar la eficacia y seguridad relativa de los diferentes antipsicóticos. Se han realizado numerosos estudios con olanzapina como antipsicótico y una cantidad considerable con quetiapina. Si bien en los ensayos aleatorizados recientes ambas demostraron ser eficaces para la terapia combinada, presentaron problemas debido a los efectos adversos.

En cuanto a los resultados en los estudios, la quetiapina presentó mayor eficacia que la olanzapina y otros antipsicóticos atípicos para otros trastornos delirantes o depresivos, como la depresión bipolar.

El aripiprazol potencia a los ISRS en la depresión mayor no psicótica.

Por lo tanto, teniendo en cuenta esta información sobre la quetiapina y el aripiprazol, creemos que se debería recomendar el uso de la quetiapina debido a su amplio espectro de beneficios, así como también al aripiprazol.

Ahora bien, no recomendamos el uso de los antipsicóticos de primera generación o típicos, que se utilizaron en los estudios anteriores, debido a que tienen un mayor riesgo de discinesia tardía y de síntomas extrapiramidales (EPS, por sus siglas en inglés), de los cuales hay que preocuparse.

Muchos de los ASG, antipsicóticos de segunda generación o atípicos, producen aumento de peso y problemas metabólicos, especialmente la olanzapina. De hecho, se realizaron algunos estudios sobre esto en la población con depresión psicótica.

En el estudio STOP-PD, Rothschild y su grupo evaluaron el aumento de peso de 118 pacientes con olanzapina y sertralina. Estos encontraron que la edad tenía una importante asociación negativa con el aumento de peso. La asociación negativa consiste en que a mayor edad, se aumenta menos de peso con la olanzapina. Por lo tanto, esto es un problema, especialmente para los pacientes más jóvenes. Esto es así, incluso después de controlar las diferencias en la dosis total de olanzapina y el índice de masa corporal inicial de los pacientes.

Otros estudios sobre la esquizofrenia encontraron que el aumento de peso causado por la olanzapina está relacionado con la dosis. Por lo tanto, fue necesario controlar esto, y lo hicieron, y aún así encontraron esta asociación con la edad, lo cual es bastante interesante.

En una charla anterior, mencioné que en el estudio STOP-PD que se publicó el año pasado, el tratamiento de mantenimiento después del tratamiento inicial generó un aumento de peso adicional.

En un estudio de pacientes jóvenes sin tratamiento previo con antipsicóticos, que estaban siendo tratados con un antipsicótico para la esquizofrenia, se observó que la quetiapina también causaba un aumento de peso. La quetiapina fue el segundo fármaco en causar el mayor aumento de peso, después de la olanzapina. Además, tiene otras desventajas como la prolongación del QTc, por lo que en 2011 se agregó una advertencia en el prospecto de la quetiapina con respecto a esto, aunque algunos médicos pueden desconocerla.

La advertencia del prospecto especifica que se deben realizar monitoreos adicionales si se combina la quetiapina con 12 fármacos específicos que actualmente se mencionan en su prospecto. No se mencionan los ISRS, pero actualmente nos preocupan algunos ISRS y su posible prolongación del QTc, como el escitalopram y el citalopram. Por lo tanto, es probable que se deban realizar monitoreos adicionales si se combina la quetiapina con alguno de los ISRS y también con los tricíclicos.

Sin embargo, la olanzapina y la quetiapina son eficaces para la terapia combinada de la depresión psicótica, a pesar de tener propiedades farmacodinámicas muy diferentes. Por ejemplo, la olanzapina presenta una alta afinidad por el receptor D2, mientras que la quetiapina presenta una baja afinidad. Por lo tanto, se trata de sustancias químicas diferentes y, sin embargo, ambas funcionaron razonablemente bien como antipsicóticos para elegirlas por su eficacia en la depresión psicótica.

Debido a esto, creemos que es razonable considerar otros antipsicóticos atípicos o de segunda generación que tengan un mejor perfil de seguridad incluso si su eficacia no ha sido demostrada.

En definitiva, todos los antipsicóticos pueden funcionar. Por lo tanto, aunque creemos que existen diferencias en cuanto al antidepresivo que se elija, no parece haber diferencia en cuanto al antipsicótico que se elija, por lo que es mejor elegir los que tengan menos efectos adversos.

Existe poca evidencia que podríamos analizar sobre algunas de las opciones de bajo riesgo como la ziprasidona y el aripiprazol. Hasta el momento no contamos con evidencia sobre los nuevos fármacos del mercado, los cuales son muy costosos pero tienen pocos efectos adversos metabólicos, como el brexpiprazol y la cariprazina, los cuales producen un bajo aumento de peso. Si bien aún no contamos con evidencia sobre ellos para el tratamiento de la depresión psicótica, es posible que funcionen.

Contamos con cierta evidencia de un estudio abierto con ziprasidona para la depresión psicótica, en el que se combinó la ziparasidona con sertralina. La dosis de ziprasidona fue de 40 mg/día a 160 mg/día y la de sertralina de 100 mg/día a 200 mg/día. El estudio se realizó con 19 pacientes durante 4 semanas. 17 de los 19 pacientes completaron el estudio y mejoraron significativamente en las puntuaciones de la escala de Hamilton.

Esta combinación no presentó un aumento de peso ni de prolactina. Sin embargo, el QTc aumentó 15 ms, lo cual fue significativo con un valor de p de 0,04 en este estudio abierto. Por lo tanto, esta es la evidencia que tenemos sobre la ziprasidona, solo este estudio.

Además, contamos con un estudio abierto con aripiprazol como antipsicótico, el cual se combinó con escitalopram. Este fue un estudio de 2009, de 7 semanas de duración. Aquí se utilizaron 30 mg de aripiprazol como la dosis máxima tolerada y la dosis de escitalopram fue de hasta 20 mg/día.

La tasa de respuesta fue del 63 % en los 13 pacientes que completaron el estudio, definiéndose la respuesta como un descenso del 50 % y la ausencia de psicosis. Por lo tanto, esto parece estar al mismo nivel de otros tratamientos con antipsicóticos, de los cuales hablé en esta charla.

Para concluir, voy a exponer los puntos clave de esta charla. Aunque existen muchos estudios con olanzapina y algunos con quetiapina sobre este diagnóstico, como antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de la depresión psicótica, ambos tienen efectos adversos no deseables, tanto metabólicos como de otro tipo.

La ziprasidona y el aripiprazol han sido poco estudiados, probablemente tienen una eficacia similar y son mejor tolerados, por lo que se los prefiere.

Algunos de los antipsicóticos más nuevos pueden tener una seguridad comparable, pero no se han estudiado y son costosos, por lo que sugerimos que por el momento se eviten, al menos hasta que exista evidencia sobre ellos o hasta que su costo baje.

Referencias

  • Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
  • Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.
  • Meyers, B. S., Flint, A. J., Rothschild, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Peasley-Miklus, C., Papademetriou, E., Leon, A. C., Heo, M., & STOP-PD Group (2009). A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Archives of General Psychiatry, 66(8), 838–847.
  • AstraZeneca Pharmaceuticals Corp. (2010). Seroquel [package insert]. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals Corp.
  • Moeller, O., Evers, S., Deckert, J., Baune, B., Dannlowski, U., Nguyen, D., Arolt, V., & Hetzel, G. (2007). The impact of ziprasidone in combination with sertraline on visually-evoked event-related potentials in depressed patients with psychotic features. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 31(7), 1440-1443. 
  • Matthews, J. D., Siefert, C., Dording, C., Denninger, J. W., Park, L., Van Nieuwenhuizen, A. O., Sklarsky, K., Hilliker, S., Homberger, C., Rooney, K., & Fava, M. (2009). An open study of aripiprazole and escitalopram for psychotic major depressive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29(1), 73-76.

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