Nodo 1: TEC para pacientes gravemente enfermos

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría,  
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• La TEC es un posible tratamiento de primera línea para la depresión psicótica, especialmente para los casos graves.
• La evidencia de estudios no controlados sugiere resultados excepcionales.
• La TEC puede funcionar más rápidamente que los fármacos y puede acortar la estancia hospitalaria.
• La TEC se puede utilizar como terapia de mantenimiento.

Soy el Dr. David Osser y voy a continuar con las charlas sobre depresión mayor con características psicóticas o depresión psicótica. Este es el segundo video, en el cual se abordará el nodo 1 del algoritmo, que es una presentación sobre la TEC para pacientes con depresión psicótica grave.

La siguiente diapositiva muestra el algoritmo, el cual comienza con el diagnóstico que mencioné en la primera charla. Pasemos al primer bloque que contiene la primera pregunta que debemos hacernos sobre un paciente luego de haber sido diagnosticado con depresión mayor con características psicóticas. Esta pregunta es: si se trata de un paciente gravemente enfermo, ¿se ha considerado la TEC?

Este es el primer nodo del algoritmo. Queremos ver si el paciente es candidato a la TEC. ¿Por qué la consideramos primero? Debido a que puede ser el tratamiento más eficaz que tenemos para la depresión psicótica grave. Hago esta afirmación aunque la evidencia es principalmente de estudios no controlados.

Por otra parte, voy a analizar estos estudios para mostrar por qué creemos que la TEC debería considerarse como uso de primera línea, al menos para los casos más graves.

Primero, hablaré sobre un estudio observacional de Petrides del 2001. Es un estudio grande, en el que examinaron el resultado de la TEC bilateral en 253 pacientes con depresión no psicótica frente a depresión psicótica utilizando la escala de Hamilton de 24 ítems. Hubo 176 pacientes con depresión no psicótica que recibieron TEC y 77 casos de depresión psicótica.

La tasa de remisión fue del 95 % en el grupo de depresión psicótica. Se considera remisión a una puntuación menor de 10 en la escala Hamilton de 24 ítems. Por lo tanto, el 95 % de remisión en pacientes con depresión psicótica frente al 83 % en pacientes no psicóticos sigue siendo muy bueno. Esto fue estadísticamente significativo para la depresión psicótica con un valor de p 0,01, lo cual demuestra que los pacientes tuvieron una mejor respuesta. Por lo tanto, con esta línea de evidencia basamos nuestra preferencia por la TEC.

La otra evidencia incluyó diferentes estudios observacionales. Perry et al. hicieron una revisión de la historia clínica de 14 pacientes que recibieron TEC y 12 pacientes no emparejados que recibieron una combinación de antidepresivos y antipsicóticos. Sin embargo, en esta comparación, el 86 % que recibió TEC tuvo una buena respuesta frente al 42 % que recibió una terapia combinada. Nuevamente, esto fue estadísticamente significativo con un valor de p 0,05.

Olfson encontró que la TEC es más rápida en su eficacia que la farmacoterapia, acorta la estancia hospitalaria y reduce los costos del tratamiento para los pacientes hospitalizados, pero solo si la TEC se inicia dentro de los cinco días posteriores al ingreso.

Si se pasa más de cinco días tratando de decidir sobre la TEC o probando otras opciones, no se acorta la duración de la estancia hospitalaria, pero si se inicia inmediatamente, parecería tener un gran beneficio.

Un estudio demostró tasas de recaídas más bajas en pacientes con depresión psicótica cuando eran tratados con TEC respecto a aquellos con depresión no psicótica.

Las limitaciones de la TEC son muy conocidas, como por ejemplo, las alteraciones de la memoria y la disponibilidad, ya que muchos lugares no ofrecen TEC y se debe transferir a los pacientes a otro lugar, o existen limitaciones para acceder a ella, o es posible que el paciente no quiera probarla.

Existe un estudio de la TEC para el tratamiento de mantenimiento de la depresión psicótica, el cual proporciona mayor respaldo para considerar la TEC. Durante dos años, Navarro realizó un estudio aleatorizado simple ciego. Todos los pacientes tenían más de 60 años, e inicialmente fueron tratados con TEC y nortriptilina. Por lo tanto, para el tratamiento agudo los pacientes recibieron TEC bifrontotemporal tres veces por semana, y lo continuaron hasta la remisión o hasta que, luego de tres tratamientos consecutivos, no presentaron mejoras.

El grupo de comparación simple ciego recibió nortriptilina y esta se dosificó para obtener niveles plasmáticos de 80 ng/ml a 120 ng/ml. La dosis usada de manera habitual era de 100 mg/día.

Este fue el tratamiento agudo.

Para el mantenimiento, se siguió a los pacientes durante dos años, siendo 16 en el grupo de nortriptilina más TEC y 17 en el grupo de nortriptilina sola. El grupo de TEC recibió tratamiento de mantenimiento una vez al mes, y el grupo de nortriptilina continuó con este fármaco, y además se les agregó risperidona para darles un beneficio adicional. También, recibieron durante al menos seis semanas 2 mg/día de risperidona. Entonces, ¿qué pasó? Después de dos años, 5 de los 16 pacientes que recibieron la TEC tuvieron una recurrencia, y 12 de los 17 tuvieron una recurrencia con nortriptilina y risperidona. Esta fue una diferencia significativa con un valor de p 0,009.

En conclusión, expondré los puntos clave de esta charla sobre la TEC. La TEC es un posible tratamiento de primera línea para la depresión psicótica, especialmente para los casos graves. Aunque en su mayor parte la evidencia proviene de estudios no controlados, pareciera sugerir resultados excepcionales.

Una muestra grande demostró una tasa de remisión del 95 % y que la TEC puede funcionar más rápidamente que los fármacos y acortar la estancia hospitalaria si se inicia rápidamente durante la admisión. También puede usarse como terapia de mantenimiento, debido a que funciona mejor que los fármacos para mantener a los pacientes.

Referencias

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• Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.
• Petrides, G., Fink, M., Husain, M. M., Knapp, R. G., Rush, A. J., Mueller, M., Rummans, T. A., O’Connor, K. M., Rasmussen, K. G., Bernstein, H. J., Biggs, M., Bailine, S. H., & Kellner, C. H. (2001). ECT remission rates in psychotic versus Nonpsychotic depressed patients: A report from CORE. The Journal of ECT, 17(4), 244-253
• Perry, P. J., Morgan, D. E., Smith, R. E., & Tsuang, M. T. (1982). Treatment of unipolar depression accompanied by delusions. Journal of Affective Disorders, 4(3), 195-200. 
• Olfson, M., Marcus, S., Sackeim, H. A., Thompson, J., & Pincus, H. A. (1998). Use of ECT for the inpatient treatment of recurrent major depression. American Journal of Psychiatry, 155(1), 22-29.
• Birkenhäger, T. K., Renes, J., & Pluijms, E. M. (2004). One-year follow-up after successful ECT. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 87-91.
• Sackeim, H. A. (2017). Modern electroconvulsive therapy. JAMA Psychiatry, 74(8), 779.
• Navarro, V., Gastó, C., Torres, X., Masana, G., Penadés, R., Guarch, J., Vázquez, M., Serra, M., Pujol, N., Pintor, L., & Catalán, R. (2008). Continuation/maintenance treatment with nortriptyline versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic depression: A two-year randomized study. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 16(6), 498-505.