Topiramato y metilfenidato para el trastorno por consumo de cocaína y sus comorbilidades

Andrew J. Saxon, M.D.

Psiquiatra especialista en adicciones y profesor,
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
University of Washington School of Medicine;
Director, Center of Excellence in Substance Addiction Treatment and Education (CESATE),
VA Puget Sound Healthcare System, Seattle, WA

• El topiramato muestra cierto beneficio para el trastorno por consumo de cocaína solo y en combinación con las sales mixtas de anfetamina.
• Los pacientes con trastorno por consumo de cocaína y TDAH concomitantes parecen tener cierta respuesta al metilfenidato y a las sales mixtas de anfetamina.
• Los pacientes con trastorno por consumo de cocaína pero sin TDAH, no parecen tener una gran respuesta a la terapia de reemplazo con estimulantes.

A continuación, vamos a hablar sobre otros fármacos que podrían ser beneficiosos para el trastorno por consumo de cocaína.

El primero es el topiramato, el cual está aprobado para los trastornos convulsivos y para las migrañas. El topiramato tiene un mecanismo de acción diferente al de la mayoría de los fármacos de los que hemos hablado.

El topiramato actúa sobre el sistema glutamatérgico y GABAérgico. Se cree que puede tener algunos efectos para el trastorno por consumo de cocaína al inhibir los efectos de la dopamina cuando las personas consumen estimulantes, ya que no obtendrían el efecto que buscan y, por lo tanto, dejarían de consumirlos.

Este estudio fue otro ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego, para el trastorno por consumo de cocaína. Los participantes recibieron placebo en comparación con otros que recibieron topiramato. La dosis objetivo fue de 300 mg/día. Probablemente, la dosis promedio terminó siendo de 200 mg/día porque muchos participantes no pueden tolerar los 300 mg/día.

Estamos analizando la proporción media semanal de días sin consumo de cocaína.

Después de la quinta semana, notarán que los grupos comienzan a separarse. El grupo de topiramato, que está representado con los círculos llenos, demuestra más días sin consumo de cocaína que el grupo de placebo. Esta separación incluso aumenta con el tiempo.

Ahora bien, el topiramato tiene algunos efectos cognitivos, principalmente, sobre la concentración y la evocación de las palabras, por lo tanto, esto debe tenerse en cuenta. Sin embargo, la evidencia parece ser muy buena para el topiramato, por lo que es un fármaco a considerar para tratar el trastorno por consumo de cocaína.

En este estudio, los participantes presentaban trastornos por consumo de cocaína y alcohol concomitantes, y recibieron placebo en comparación con topiramato. Una vez más, la dosis objetivo era de 300 mg/día.

El topiramato era mejor para mantener a las personas en tratamiento y lograr la abstinencia de cocaína en las últimas tres semanas. Además, funcionó mejor en pacientes que tenían síntomas de abstinencia de cocaína muy graves.

Nuevamente, el topiramato no es un fármaco perfecto, pero se debe considerar para pacientes con trastornos por consumo de cocaína y alcohol concomitantes.

Ahora bien, retomaremos el concepto de reemplazo de estimulantes. En este estudio analizaron el metilfenidato para el trastorno por consumo de cocaína y TDAH concomitantes. La dosis de metilfenidato fue de hasta 60 mg/día.

Les mostraré algunos hallazgos muy interesantes. Dividieron a los participantes en cuatro grupos. Eran grupos de placebo y de metilfenidato y, había pacientes cuyos síntomas de TDAH respondieron al metilfenidato y, otros, que no.

Estamos analizando la probabilidad de una muestra de orina positiva para cocaína. Se puede observar que hay tres grupos que realmente no varían mucho con el tiempo o, más bien, empeoran durante el curso del estudio. Sin embargo, hay un grupo que está mejorando y este fue el grupo que mejoró sus síntomas de TDAH debido al metilfenidato.

Lo que esto sugiere es que, para los pacientes con trastorno por consumo de cocaína que tienen un claro TDAH, podría ser conveniente probar el metilfenidato para controlar sus síntomas de TDAH y luego, si obtienen una respuesta en cuanto a los síntomas de su TDAH, es probable que también reduzcan su consumo de cocaína.

Anteriormente, analizamos que la combinación de dos fármacos con diferentes mecanismos de acción podría tener cierta eficacia.

En este estudio, también se analizó una estrategia para el reemplazo de estimulantes, pero combinada con topiramato. En este estudio para el trastorno por consumo de cocaína, se usaron sales mixtas de anfetamina en dosis de hasta 60 mg/día, durante las dos primeras semanas, comparando la combinación con el placebo.

La forma en la que presentaron la evidencia se basó en la gravedad inicial del trastorno por consumo de cocaína. Por ello, cuentan con tres grupos: el grupo de gravedad baja, donde se encuentran quienes tuvieron de cero a ocho días de consumo de cocaína en el mes anterior; el grupo de gravedad media, quienes tuvieron de nueve a quince días de consumo y; el grupo de gravedad elevada, quienes tuvieron dieciséis o más días de consumo.

Por lo tanto, lo que se observa aquí es esta combinación. Estamos analizando la proporción de pacientes con tres semanas de abstinencia de cocaína. En el grupo de menor gravedad, realmente no hubo mucha diferencia entre el placebo y el fármaco activo. Sin embargo, a medida que nos adentramos en los grupos de mayor gravedad, podremos notar una clara diferencia con las sales mixtas de anfetamina más el topiramato, representadas por las barras de color gris claro, que superaron al placebo.

Este mismo grupo también estudió las sales mixtas de anfetamina solas en comparación con el placebo para el trastorno por consumo de cocaína y TDAH concomitantes. Se probaron dos dosis diferentes de sales mixtas de anfetamina, 60 mg/día fue la dosis más baja y 80 mg/día la más alta, en comparación con el placebo. Ambas formas de dosificación superaron al placebo, y el uso de la dosis más alta presentómejores resultados.

Parece haber una relación dosis-respuesta y, si vamos a usar sales mixtas de anfetamina para tratar el trastorno por consumo de cocaína, realmente no sabemos cuál sería la dosis máxima, es decir, cuál sería la dosis óptima más alta. Por lo tanto, esto es algo que debemos investigar en el futuro.

Sin embargo, si se tuviera que tratar a un paciente con trastorno por consumo de cocaína y TDAH, vale la pena considerar a las sales mixtas de anfetamina como tratamiento. Además, ni siquiera sería un uso sin indicación aprobada, ya que se estaría tratando directamente su TDAH.

En resumen, el topiramato muestra cierto beneficio para el trastorno por consumo de cocaína solo y en combinación con las sales mixtas de anfetamina.

Los pacientes con trastorno por consumo de cocaína y TDAH concomitantes parecieran tener cierta respuesta al reemplazo de estimulantes, ya sea con metilfenidato o con sales mixtas de anfetamina.

En cambio, los pacientes con trastorno por consumo de cocaína pero sin TDAH, no parecieran tener una gran respuesta al reemplazo de estimulantes.

Referencias

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