Intervenciones psicosociales para el tabaquismo: enfoque en la entrevista motivacional

Joji Suzuki, M.D.

Director de Division of Addiction Psychiatry
Department of Psychiatry,
Brigham and Women’s Hospital;
Profesor asistente de psiquiatría,
Harvard Medical School

• Se recomienda que los médicos platiquen con sus pacientes sobre dejar de fumar.
• La entrevista motivacional tiene la mejor evidencia y puede ser útil en varios contextos clínicos.
• En EE. UU. cada estado tiene una línea telefónica gratuita para dejar de fumar y podemos ofrecerle este recurso a los pacientes.

Como mencioné en secciones previas, las intervenciones psicosociales, como la asesoría médica, son muy eficaces para ayudar a los pacientes a dejar de fumar o reducir su consumo. 

En comparación con no realizar ninguna intervención clínica, la asesoría de cualquier tipo, ya sea médica o por otros profesionales, aumenta considerablemente la probabilidad de dejar de fumar. La tasa de éxito se duplica cuando un médico u otro profesional asesora a sus pacientes sobre dejar de fumar.

Creo que los médicos y psiquiatras deben recordar que podemos tener un gran impacto en los resultados de nuestros pacientes. Probablemente, una de las cosas más importantes que podemos hacer es ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar o reducir su consumo. Creo que los psiquiatras están en una muy buena posición poder para lograrlo.

Esto está respaldado por varias revisiones sistémicas y un metaanálisis de 29 estudios en el cual se determinó que las intervenciones por parte de los médicos mejoran los resultados, en comparación con los pacientes que no tienen ninguna intervención médica o por otro profesional. 

En comparación con solo recomendar dejar de fumar, la entrevista motivacional aumentó la tasa de éxito aproximadamente un 25 %. En los casos en los que la intervención fue administrada por un médico de atención primaria o cualquier otro médico, la tasa relativa se triplicó. Es decir, las probabilidades de éxito aumentaron un 300 %. Esto demuestra que la entrevista motivacional es muy eficaz. Incluso las sesiones individuales de menos de veinte minutos fueron eficaces. Por lo tanto, aun las intervenciones limitadas en tiempo, pueden ser muy eficaces.

Ahora bien, se han descrito varios métodos sobre cómo abordar este tema con el paciente. Uno de los métodos más antiguos y establecido por el National Cancer Institute es el modelo de las 5 A’s. Es un buen método y creo que es una forma rápida de abordar este tema.

Las 5 A’s se refieren a averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar. Primero, “averiguar” se refiere simplemente a sacar el tema y preguntarle al paciente sobre su consumo de tabaco. Segundo, “aconsejar” al paciente que debería reducir o suspender el consumo. Tercero, “apreciar” si el paciente está preparado para dejar de fumar o modificar sus conductas. Cuarto, “ayudarlo” durante el intento. Quinto, “acordar” algún tipo de seguimiento o control de la adherencia al tratamiento. Este método es una buena manera de recordar todos los elementos básicos.

Si quisieran hacer algo más sofisticado, el método recomendado es la entrevista motivacional la cual tiene un estilo de comunicación persuasivo. Se enfoca en un diálogo de cambio, y prioriza las propias razones del paciente para querer cambiar.

Discutir el método de la entrevista motivacional queda fuera del alcance de esta plática. Pero si tuviéramos que realizar una breve sesión de la entrevista motivacional, sería algo así:

Primero, es recomendable pedirle permiso al paciente para hablar sobre su tabaquismo. Por ejemplo: “¿Qué le parece si hablamos unos minutos sobre su tabaquismo?”. Esto es importante porque uno de los principios básicos de la entrevista motivacional es respetar la autonomía del paciente. Además, al pedir permiso, queda implícito que el paciente puede decir no. Además, al preguntarles sienten que tienen un poco más de control sobre la conversación.

Después, pueden tratar de generar lo que llamamos, diálogo de cambio, donde se utiliza lenguaje que promueve el cambio. Lo opuesto a esto se llama diálogo de mantenimiento, el cual es un lenguaje que promueve el mantenimiento del estado actual o no cambiar. El objetivo de la entrevista motivacional es generar un diálogo de cambio y a la vez reprimir el diálogo de mantenimiento. Una forma rápida de tratar de generar un diálogo de cambio es utilizar las preguntas de la entrevista motivacional.

Las tres preguntas son:

Si dejara de fumar, ¿cuáles serían las tres razones más importantes para hacerlo?

¿Qué le hace falta para lograrlo?

En una escala del 0 al 10, donde el 0 es “No me importa” y 10 es “Es lo que más me importa”, ¿qué tan importante es dejar de fumar para usted?

Después se debe hacer una pregunta de seguimiento. “Bien, un cinco. ¿Por qué eligió ese número y no un número menor?”.

Cuando se hacen estas tres preguntas, las respuestas constituyen un diálogo de cambio. Lo que intentamos sacar a la luz son las propias razones del paciente para querer cambiar. Así no es el médico quien exige el cambio.

Una vez que se logra este diálogo de cambio, se puede hacer una transición hacia la fase de planificación. Primero con el diálogo de cambio y después, combinándolo con una pregunta clave.

Según lo que el paciente haya respondido a estas preguntas, el médico puede resumir los motivos con el diálogo de cambio. Por ejemplo: “Le interesa dejar de fumar porque cree que le dará más energía, porque le cuesta una fortuna y porque está harto del olor. Lo intentó antes y piensa que los parches sí le sirvieron. Ahora ya conoce las razones por las cuales es importante que deje de fumar”.

Después se puede combinar el diálogo de cambio con alguna pregunta clave. Por ejemplo: “¿Qué podría hacer?” o “¿Cuál sería el siguiente paso?” o “¿Qué va a hacer?”. La idea es sacar a la luz los motivos de cada paciente para querer cambiar, resumirlos y preguntarles qué van a hacer al respecto. Esta es una recomendación sencilla y rápida de cómo realizar una entrevista motivacional.

De hecho, en Estados Unidos, todos los estados tienen acceso a una línea gratuita de ayuda para dejar de fumar (1-800-QUIT-NOW). Las llamadas son sin costo y está disponible en todos los estados, tanto en inglés como en otros idiomas. La línea brinda asesoría, consejos, materiales de autoayuda, fármacos gratuitos o con descuento y referencias. Desafortunadamente, la utilización sigue siendo baja ya que no es muy conocida. Recomiendo ampliamente que todos los médicos la utilicen como un complemento de las diferentes intervenciones psicosociales que ya ofrecen.

Los puntos clave son: la asesoría médica tiene un impacto en las tasas de éxito para dejar de fumar. Por eso, se recomienda que los psiquiatras platiquen con sus pacientes sobre dejar de fumar.

Se pueden usar varios métodos para asesorar a los pacientes, pero la entrevista motivacional es la que tiene más evidencia, además puede ser útil en varios contextos clínicos y ciertas conductas. Todos los estados de EE. UU. tienen una línea gratuita de ayuda para dejar de fumar y se le debe ofrecer a todos los pacientes que estén interesados.

Referencias

• Fiore, M. (2009). Treating tobacco use and dependence: 2008 update: Clinical practice guideline. Diane Publishing.

• Lindson‐Hawley, N., Thompson, T. P., & Begh, R. (2015). Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).