Fármacos para el trastorno por consumo de alcohol: naltrexona, acamprosato y disulfiram

Joji Suzuki, M.D.

Division of Addiction Psychiatry, 
Brigham and Women’s Hospital;
Profesor asistente de psiquiatría,
Harvard Medical School

• La naltrexona reduce los días de consumo excesivo, promueve la abstinencia y reduce el deseo intenso.
• Utilice la naltrexona con precaución en pacientes con problemas hepáticos.
• El acamprosato promueve la abstinencia y reduce el deseo intenso.
• Utilice el acamprosato con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
• El disulfiram es una buena opción, pero es preferible usarlo en personas que están muy motivadas.

Pasemos a la siguiente sección, fármacos para el trastorno por consumo de alcohol: naltrexona, acamprosato y disulfiram.

Como mencioné anteriormente, los fármacos son poco utilizados.

Creo que hay un par de razones para ello. La primera es que de acuerdo a los estudios epidemiológicos, la mayoría de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias no reciben ningún tipo de tratamiento formal. Esto es porque el acceso al tratamiento de las adicciones sigue siendo limitado en muchos lugares, por ello, muchas veces los pacientes no son considerados para un tratamiento farmacológico.

En segundo lugar, los médicos no usan con frecuencia los fármacos, incluyendo a quienes tratan los trastornos por consumo de alcohol.

Finalmente, en comparación con la buprenorfina o la metadona que se usa para los trastornos por consumo de opioides, los fármacos para el trastorno por consumo de alcohol no tienen tanto impacto y, por lo tanto, existe esta percepción de que no son tan útiles.

Pero sea cual sea la razón, los fármacos de los cuales hablaré, son eficaces. Le ayudan a los pacientes a mantenerse sobrios o reducen el consumo excesivo de alcohol. En la medida de lo posible, creo que deberíamos utilizarlos.

Primero hablaré de la naltrexona. Es un antagonista opioide mu semisintético. En cuanto a su mecanismo de acción, se piensa que disminuye la inhibición de las neuronas gabaérgicas, esto inhibe la liberación de dopamina en la vía de recompensa mesolímbica. El efecto final es que reduce la liberación de dopamina.

Tiene una vida media bastante corta y se metaboliza en el hígado. Tiene un metabolito activo, 6-beta-naltrexol el cual tiene una vida media más larga.

La dosis terapéutica es de 50 mg. Se puede comenzar con 25 mg y aumentar a 50 mg. La mayoría de los estudios utilizan una dosis de 100 mg. Pero en el entorno clínico es apropiado comenzar con 50 mg/día. No es necesario aumentar la dosis ya que esa es la dosis objetivo.

Los principales efectos secundarios que pueden aparecer son la somnolencia y el malestar gastrointestinal. Pero en general es bien tolerada. La naltrexona vía oral, debido a que se metaboliza en el hígado, puede causar una elevación de las enzimas hepáticas y, en raras ocasiones, hepatotoxicidad y falla hepática.

Es muy importante realizar un perfil hepático antes de iniciar el tratamiento y monitorearlo con cierta frecuencia.

Pero el enfoque actual es bastante claro. El daño hepático por beber supera con creces el riesgo de hepatotoxicidad por el tratamiento. Así que si en un inicio hay una ligera elevación de las enzimas hepáticas, es probable que se deba al consumo de alcohol y esto debería normalizarse con la naltrexona.

Como les mencioné, se recomienda evaluar las enzimas hepáticas antes de iniciar el tratamiento, y luego monitorearlas regularmente, aproximadamente cada seis meses.

Es normal que las enzimas hepáticas se eleven hasta 3 veces el límite superior, siempre y cuando exista una tendencia a la baja. Nuevamente, el riesgo de daño hepático por la naltrexona es mucho menor que el daño hepático por el consumo de alcohol sostenido.

Así que si el fármaco otorga algún beneficio y las enzimas hepáticas tienen una tendencia a la baja, lo recomendable es seguir utilizando el fármaco.

La hepatitis C no es una contraindicación absoluta. Pero sí es necesario hacer un monitoreo estrecho.

Una contraindicación absoluta es que al ser un antagonista opioide, si el paciente necesita tomar opioides por cualquier motivo, por ejemplo, para tratar un dolor agudo o crónico, y requiere de fármacos como buprenorfina o metadona, entonces estará contraindicado su uso.

El principal efecto clínico de la naltrexona es que reduce los efectos subjetivos del alcohol al reducir la liberación de dopamina. La razón por la cual funciona es la siguiente: cuando los pacientes toman su primer bebida, se vuelve más difícil decir que no a la segunda. Después de la segunda, decir que no a una tercera es aún más difícil. Es decir, hay un refuerzo positivo.

La naltrexona reduce los efectos eufóricos del alcohol facilitando dejar la segunda o tercer bebida. Por lo tanto, reduce los días de consumo excesivo, pero también le ayuda a la persona a mantener la abstinencia si está tratando de suspender el consumo por completo.

En general, la evidencia indica que ayuda a reducir el consumo excesivo así como a postergar cualquier consumo de alcohol. Sin embargo, el impacto más grande está en la reducción del consumo excesivo.

La evidencia apoya firmemente el uso de naltrexona en pacientes que desean reducir los días de consumo excesivo, pero también se considera apropiado en pacientes que desean reducir o mantener la abstinencia.

Se puede iniciar la naltrexona incluso si el paciente todavía está bebiendo. No es necesario que esté en abstinencia. Pero el beneficio general parece ser mejor si el paciente logra estar en abstinencia durante al menos un par de días. Cuatro días suele ser lo ideal.

Siempre que el paciente esté dispuesto a hacer un cambio es bueno. Incluso si el objetivo es reducir el consumo. Ese sigue siendo un objetivo inicial razonable, pero puede que no sea un objetivo apropiado a largo plazo. Sin embargo, cualquier reducción en el consumo tiene beneficios para la salud. Por lo tanto, no debemos rechazar a un paciente por considerar que el único objetivo del tratamiento debería ser la abstinencia.

En realidad, el éxito en la reducción del consumo de alcohol puede llevar al paciente a tener más confianza en lograr la abstinencia. Cualquier reducción es algo que yo apoyo plenamente. Y si los fármacos ayudan a hacer eso, entonces, en mi opinión, son de mucha utilidad.

Existe la naltrexona vía oral, y también intramuscular. Es una inyección intramuscular en el glúteo y se aplica una vez al mes. Se considera más eficaz que la vía oral. En general, el número total de pacientes en quienes se ha utilizado es relativamente pequeño, por ello la evidencia no es tan contundente, pero para muchos, una inyección una vez al mes es mucho más cómodo. A diferencia de la vía oral, la vía IM ayuda a lograr la abstinencia y no solo a reducir los días de consumo excesivo. En conclusión, cualquiera de las dos es una buena opción para los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, tanto la naltrexona oral como la intramuscular.

Hay momentos en los que los médicos utilizan la naltrexona PRN, por ejemplo, en las situaciones de alto riesgo. He tenido pacientes que no toman la naltrexona diariamente, sino PRN. Por ejemplo, cuando van a una fiesta en la que saben que habrá alcohol y no quieren beber nada o quieren minimizar su consumo. Así que dependiendo de la situación, se puede recomendar su uso PRN. Sin embargo, casi no hay investigación sobre este tipo de abordaje. La mayoría de los estudios se hacen con una dosis diaria regular.

Otro fármaco aprobado por la FDA es el acamprosato. No sabemos mucho acerca del mecanismo de acción. Creemos que es un antagonista glutamatérgico y un agonista gabaérgico que modula al sistema GABA, y tal vez eso normaliza la excitación glutamatérgica. No tiene interacciones farmacológicas. Los efectos del acamprosato aparecen a los dos días. No es necesario esperar varias semanas. La dosis que se usa es de 666 mg tres veces al día.

Generalmente es bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son malestar gastrointestinal y diarrea. La principal contraindicación es la insuficiencia renal, a diferencia de la falla hepática con naltrexona. Por lo tanto, está contraindicado en las personas con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 30 ml/min. Esta es una contraindicación absoluta.

Parece ser que el efecto principal del acamprosato es promover y mantener la abstinencia.

Hasta cierto punto, tiene un efecto en la reducción de los días de consumo excesivo, pero probablemente el mayor impacto sea alcanzar y mantener la abstinencia.

El ensayo más grande que se ha hecho con acamprosato en los EE. UU. es el Proyecto COMBINE. Este no logró demostrar una superioridad sobre el placebo. Pero si analizamos toda la evidencia, todos los ensayos, entre ellos los europeos, vemos que el acamprosato es eficaz, incluso mejor que la naltrexona. Los resultados no han sido concluyentes. Sin embargo, la evidencia general respalda su uso, así que definitivamente recomendamos su uso.

Al igual que la naltrexona, parece ser que es mejor si hay un período de abstinencia antes de iniciarlo. Por ejemplo, después de haber manejado la abstinencia en un paciente hospitalizado o después de una desintoxicación. No debemos descartarlo, aunque el efecto sea pequeño. La abstinencia es difícil incluso en personas motivadas.

Una pequeña reducción en el consumo general, una pequeña mejoría en la abstinencia, es algo muy grande, especialmente desde una perspectiva de salud pública. Una vez que los pacientes son capaces de mantener la abstinencia por un corto periodo de tiempo tienen más confianza para hacerlo a largo plazo.

Al igual que con la naltrexona, incluso si la meta a corto plazo no es la abstinencia completa, cualquier cambio o reducción en el consumo de alcohol es algo que debemos apoyar.

En el caso del acamprosato, dos tabletas tres veces al día es un régimen difícil de mantener, así que me gusta ser flexible. Es decir, si tienen algunos efectos secundarios, se puede reducir la dosis a una tableta TID o BID, también pueden ser dos tabletas BID. Hay varias formas de dosificar el acamprosato y debemos tratar de ser flexibles con los pacientes.

El último fármaco del cual hablaremos y que también está aprobado por la FDA es el disulfiram. Inhibe una enzima que descompone el acetaldehído, la acetaldehído deshidrogenasa. Y esto funciona porque el alcohol se metaboliza en acetaldehído a través de la alcohol deshidrogenasa. Después, este acetaldehído se descompone en acetato a través de la acetaldehído deshidrogenasa. Entonces, el disulfiram bloquea la segunda enzima. Esto conduce a la acumulación de acetaldehído lo cual provoca una reacción muy desagradable, a esto se le conoce como efecto disulfiram e incluye enrojecimiento, náusea, cefalea e incluso hipotensión. Puede resultar bastante incómodo. Por lo general, no es grave. No hace que las personas terminen en una sala de urgencias, pero es lo suficientemente desagradable como para evitarlo.

Este fármaco ha existido durante mucho tiempo y está aprobado por la FDA. En general, es bien tolerado. La dosis objetivo es de 250 mg/día.

Históricamente, se han utilizado dosis más altas, pero estas son más propensas a causar problemas cognitivos, como delirium e incluso psicosis. Por lo tanto, se recomienda el uso de dosis bajas.

Ahora, en raras ocasiones puede causar falla hepática, por eso es muy importante monitorizar la función hepática, al igual que con la naltrexona. La razón por la puede ocasionar psicosis es porque el disulfiram también inhibe otra enzima, la dopamina beta-hidroxilasa. Esta enzima descompone la dopamina. Por lo tanto, el disulfiram puede aumentar los niveles de dopamina a nivel cerebral. Esta es una de las razones por la cuales se ha probado el disulfiram como tratamiento para los trastornos por consumo de estimulantes, porque en esas situaciones puede ser útil la dopamina.

Por lo tanto, este fármaco está contraindicado en personas con un trastorno psicótico. Esta suele ser una pregunta frecuente en los exámenes, la asociación entre el disulfiram y los trastornos psicóticos.

Ahora bien, este es un fármaco en el que la selección del paciente es importante. No es ideal en pacientes que son muy impulsivos y que no pueden controlar su forma de beber a pesar de los fármacos, debido a las reacciones adversas del disulfiram. Por lo tanto, suele estar reservado para pacientes más motivados. Algo que puede mejorar la eficacia del disulfiram es combinarlo con una terapia conductual de pareja, en la que el cónyuge o algún miembro de la familia administre el disulfiram todos los días, con esto se genera una mayor responsabilidad. Así que en pacientes motivados o en quienes se puede combinar con una terapia conductual de pareja, el disulfiram es una muy buena opción.

Los fármacos aprobados por la FDA se consideran de primera línea. Pero por la selección de pacientes y otros problemas, la naltrexona y el acamprosato son los dos fármacos de elección para el trastorno por consumo de alcohol.

Hay muchos factores del paciente que debemos tener en cuenta, como la preferencia del paciente, la respuesta previa, las contraindicaciones así como las comorbilidades del paciente. Pero en realidad, cualquier fármaco que el paciente esté dispuesto a tomar es el mejor, solo porque está dispuesto a tomarlo. Les repito, cualquier cosa que ayude a lograr la abstinencia es algo bueno y, por lo tanto, debemos utilizarlo.

Los puntos clave de esta sección son que los principales efectos de la naltrexona son reducir los días de consumo excesivo, pero también promueve la abstinencia y reduce el deseo intenso. Utilicen la naltrexona con precaución en pacientes con problemas hepáticos.

El acamprosato, otro fármaco aprobado por la FDA, promueve la abstinencia y reduce el deseo intenso.

No tiene interacciones farmacológicas, es un fármaco bastante seguro, pero se debe tener cuidado en personas con insuficiencia renal.

El disulfiram es una buena opción, pero es preferible usarlo en personas que están muy motivadas.

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