Consecuencias del trastorno por consumo de alcohol: abstinencia

Joji Suzuki, M.D.

Division of Addiction Psychiatry, 
Brigham and Women’s Hospital;
Profesor asistente de psiquiatría,
Harvard Medical School

• La abstinencia de alcohol suele ser leve y autolimitada.
• La progresión a una abstinencia grave se puede prevenir mediante un tratamiento adecuado y temprano.
• El manejo basado en el CIWA es adecuado para la mayoría de los pacientes.
• En los pacientes con alto riesgo es preferible usar un régimen de dosis fija.

Pasemos a la siguiente sección, consecuencias del trastorno por consumo de alcohol: abstinencia.

Una de las consecuencias inmediatas en los pacientes con trastorno por consumo de alcohol es la aparición de abstinencia cuando se reduce o suspende el consumo.

Esto forma parte de los criterios diagnósticos. La mayoría de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol refieren tener cierto grado de abstinencia cuando reducen o suspenden el consumo.

La buena noticia es que la mayoría de las veces, la abstinencia es autolimitada y leve, suele aparecer entre 6 y 12 horas después del último consumo.

La abstinencia tiene tres dominios diferentes, síntomas neuropsiquiátricos, síntomas autonómicos y alteraciones motoras.

Estos dominios incluyen ansiedad, cefalea, náusea, sudoración, agitación y temblores.

Si no se trata, los síntomas pueden persistir durante varios días o más.

Los síntomas subjetivos pueden ser muy angustiantes.

Y por supuesto, el deseo intenso también puede aumentar durante ese periodo.

Los primeros dos días después de que empiezan los síntomas de abstinencia, suelen ser el momento crítico en el que las personas necesitan tratamiento.

Este también es el momento en el que las personas tienen un mayor riesgo de sufrir convulsiones por abstinencia, normalmente son tónico-clónicas y puede ser una única convulsión o múltiples convulsiones.

Para algunas personas, la consecuencia más preocupante es la progresión a delirium tremens. Esto puede ocurrir si una abstinencia no es bien manejada. Se considera una urgencia médica y requiere tratamiento a nivel hospitalario. En muchos lugares, se trata en la terapia intensiva.

El delirium tremens se caracteriza por síntomas graves que pueden persistir hasta una semana si no se tratan. Los pacientes suelen tener mal aspecto, tienen agitación y sus signos vitales son irregulares.

Los pacientes tienen un alto riesgo de tener complicaciones.

Anteriormente, cuando no había un tratamiento adecuado, las tasas de mortalidad eran del 30 % al 40 %. Hoy, están por debajo del 1 %. El delirium tremens se debe manejar en un entorno hospitalario y se considera una urgencia médica.

Uno de los desafíos del delirium tremens es que en realidad no tenemos forma de predecirlo. La mayoría de los pacientes con delirium tremens tienen un trastorno por consumo de alcohol grave y el antecedente de haber tenido delirium tremens, que resulta ser el mejor predictor. Pero, en general, no podemos predecirlo.

Lo más importante en el manejo de la abstinencia de alcohol es el tratamiento adecuado y temprano. Eso limita el riesgo de progresión a formas más graves de abstinencia, incluyendo las convulsiones y el delirium tremens.

Por lo tanto, el pilar del tratamiento es el manejo farmacológico con benzodiazepinas.

Por supuesto, hay muchos otros agentes que se utilizan en la actualidad. El fenobarbital, por ejemplo, está ganando mucho interés. Se pueden usar algunos anticonvulsivantes o los agonistas alfa-2, como clonidina o dexmedetomidina.

El manejo de acuerdo a la gravedad indica que debemos dar un tratamiento cuando los síntomas son graves. Es decir, si la abstinencia es grave puede ser necesario iniciar algún fármaco.

Pero si los síntomas son leves, se puede continuar monitoreando. Esta es una estrategia basada en la evidencia. Con esto nos aseguramos de que quienes verdaderamente necesitan un tratamiento farmacológico, lo reciban, y quienes tengan síntomas leves no reciban fármacos. Las benzodiazepinas por sí solas pueden ser problemáticas, sobre todo si se administran a personas que en realidad no las necesitan. Por lo tanto, es preferible tratar de acuerdo a la gravedad.

Sin embargo, las personas que tienen un puntaje alto en el CIWA, que están en delirium o que tienen antecedente de delirium tremens no son buenos candidatos al manejo de acuerdo a la gravedad o manejo basado en el CIWA.

El CIWA es el estándar de oro para monitorear la abstinencia.

Otro ejemplo de personas que no deben recibir un manejo basado en el CIWA son quienes tienen una incapacidad para comunicar sus síntomas, por ejemplo, las que están intubadas, inconscientes o que no pueden comunicarse verbalmente. En esos pacientes es necesario administrar régimen de dosis fija.

Una de las formas de administrar un régimen de dosis fija, es a través de una dosis predeterminada, se indica una dosis estándar y se disminuye gradualmente.

Otra forma es mediante una dosis de carga. Con este método se administra un fármaco intravenoso, como diazepam o fenobarbital. Estos fármacos son de larga duración, el primer día tienen una alta concentración que luego va disminuyendo por sí sola.

El manejo de acuerdo a la gravedad es el abordaje convencional, a menos a que exista alguna contraindicación, en ese caso se recomienda un régimen de dosis fija. El manejo de acuerdo a la gravedad depende de la respuesta y se considera útil en los pacientes con un riesgo bajo o moderado. El régimen de dosis fija es un abordaje proactivo, por eso está reservado para aquellos con un mayor riesgo de abstinencia.

Los puntos clave de esta sección son que la abstinencia de alcohol suele ser leve y autolimitada. La progresión a una abstinencia grave se puede prevenir mediante un tratamiento adecuado y temprano, de hecho ese es el estándar de oro.

El manejo basado en el CIWA es adecuado para la mayoría de los pacientes.

En los pacientes que tienen un alto riesgo, por ejemplo que tienen antecedente de delirium tremens o de convulsiones, es preferible usar un régimen de dosis fija y no un manejo de acuerdo a la gravedad.

Referencias

• Amato, L., Minozzi, S., Vecchi, S., & Davoli, M. (2010). Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews.
• Mayo-Smith, M. F. (2004). Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine, 164(13), 1405.