Comorbilidades psiquiátricas del trastorno por consumo de alcohol: prevalencia y tratamiento

Joji Suzuki, M.D.

Division of Addiction Psychiatry, 
Brigham and Women’s Hospital;
Profesor asistente de psiquiatría,
Harvard Medical School

• Los trastornos depresivos y ansiosos suelen coexistir con el trastorno por consumo de alcohol.
• Evaluar si los síntomas afectivos o ansiosos son un trastorno independiente o un trastorno inducido por sustancias.
• El tratamiento de la depresión debe iniciarse simultáneamente al del trastorno por consumo de alcohol.
• Se puede iniciar primero con un tratamiento psicosocial.
• El tratamiento farmacológico está justificado si la depresión es grave, los síntomas afectivos no remiten o si el paciente lo prefiere.

Pasemos a la siguiente sección, comorbilidades psiquiátricas del trastorno por consumo de alcohol: prevalencia y manejo.

Tanto los trastornos afectivos como los ansiosos suelen coexistir con los trastornos por consumo de sustancias. Estos son datos del estudio NESARC del cual hablé al principio de esta charla, hasta el 40 % de las personas con trastorno por consumo de alcohol tenían un trastorno afectivo y el 30 % un trastorno ansioso.

La relación entre el afecto negativo y los diagnósticos psiquiátricos como los trastornos afectivos y ansiosos con el alcohol es una relación bidireccional complicada. Por un lado, el consumo de alcohol empeora la depresión. De hecho, el alcohol por sí solo puede empeorar el estado de ánimo y de alguna manera contribuir al desarrollo de un trastorno depresivo o ansioso. Y a su vez puede prolongar el curso de la depresión.

Pero también puede ocurrir lo contrario. Alguien que está deprimido puede consumir alcohol para automedicarse y sentirse mejor. La depresión hace que sea más difícil mantener la abstinencia. Entonces, la depresión por sí sola puede contribuir a que alguien consuma alcohol o que empeore el trastorno por consumo del mismo.

Por otro lado, ambas cosas podrían ocurrir por alguna vulnerabilidad compartida, por ejemplo, adversidades durante la infancia temprana o por predisposición genética, o podría ser que estos diagnósticos sean comunes y que más bien ocurran por casualidad.

Es importante evitar cualquier explicación simplista sobre el diagnóstico dual y categorizar al trastorno por consumo de alcohol como una forma de automedicación o asumir que los síntomas afectivos son el resultado del consumo de sustancias ya que suele haber una relación bidireccional y multidireccional complicada. Independientemente de cuál sea la relación, la presencia de ambos trastornos hace que el tratamiento sea un desafío porque incluso si ambos se tratan, solo por tener dos trastornos puede que el tratamiento no sea tan eficaz como lo sería en un diagnóstico independiente.

Otra cosa que puede ser complicada es que los síntomas de depresión mayor y ansiedad pueden parecerse a los del trastorno por consumo de alcohol y viceversa. Por lo tanto, es importante diferenciar si es un trastorno afectivo o ansioso independiente o un trastorno inducido por sustancias.

Hay varias formas de diferenciarlos. Uno es el orden en que aparecen. Si la mayoría de los síntomas iniciaron previo al consumo de alcohol, es probable que se trate de un trastorno afectivo primario además del trastorno por consumo de alcohol.

Si existe el antecedente familiar de un trastorno afectivo o ansioso, podría apoyar aún más el diagnóstico de un trastorno afectivo o ansioso primario.

Cabe destacar que los trastornos ansiosos suelen aparecer antes que los trastornos por consumo de sustancias y, por lo tanto, podrían tener un papel etiológico más importante. Esto significa que podrían ser un predictor importante.

El trauma y las experiencias traumáticas tempranas también podrían tener un papel etiológico en el desarrollo posterior de los trastornos por consumo de sustancias.

Lo siguiente que se debe evaluar es si los síntomas afectivos o ansiosos aparecen durante la abstinencia.

Si los síntomas están en gran parte ausentes o el paciente refiere que los síntomas afectivos o ansiosos son mínimos o que remiten rápidamente en el transcurso de algunas semanas, entonces lo más probable es que se trate de un trastorno inducido por sustancias.

Es importante diferenciarlos porque si hay un trastorno afectivo o ansioso primario podemos tratarlo de forma independiente al trastorno por consumo de alcohol. Sin embargo, es posible que los síntomas afectivos o ansiosos no mejoren con la reducción del consumo de alcohol.

Por el contrario, si la evidencia indica que se trata de un trastorno inducido por sustancias, entonces es razonable enfocarse en que la persona suspenda el consumo de alcohol o que haga una reducción importante y después evaluar cómo se comportan los síntomas afectivos.

Es posible que no se necesiten intervenciones específicas para el trastorno afectivo o ansioso.

Así que una estrategia razonable es enfocarse primero en el consumo de alcohol de forma agresiva y luego tratar el trastorno afectivo si resulta que es un trastorno independiente.

En realidad, muchas personas a las que se les diagnostica un trastorno afectivo o ansioso inducido por sustancias en algún momento serán diagnosticadas con un trastorno afectivo primario.

Por lo tanto, debemos tratar el trastorno afectivo como si fuera independiente, a menos de que tenga evidencia contundente de que probablemente se trata de un trastorno afectivo inducido por sustancias.

Los antidepresivos que comúnmente usamos para los trastornos afectivos y ansiosos son poco eficaces para quienes tienen un trastorno por consumo de sustancias y un trastorno afectivo comórbido.

Tienen poco efecto sobre el consumo de sustancias y un poco más sobre el trastorno depresivo. La recomendación actual es que a los pacientes con depresión leve a moderada y un trastorno por consumo de sustancias comórbido, primero debemos ofrecerles tratamientos psicosociales basados ??en la evidencia y después evaluar cómo evoluciona la depresión. También debemos tratar de hacer lo posible para reducir el consumo de alcohol, y si es posible lograr la abstinencia, y después evaluar cómo evolucionan los síntomas afectivos. Lo mejor es ofrecer tratamientos psicosociales basados ??en la evidencia, como la TCC.

Si la depresión es grave o no mejora, entonces se puede justificar el uso temprano de fármacos para tratarla, como los antidepresivos.

Esto plantea la pregunta si debemos combinar los antidepresivos con los fármacos para el trastorno por consumo de alcohol en quienes padecen ambos trastornos. Este ensayo incluyó a personas con trastorno depresivo mayor y trastorno por consumo de alcohol. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo, sertralina, naltrexona o naltrexona y sertralina. En total fueron aleatorizadas 170 personas a estos cuatro grupos. Los resultados mostraron que el tratamiento combinado fue mejor que la monoterapia y que las otras intervenciones. Esto sugiere que si la persona tiene un trastorno afectivo independiente de un trastorno por consumo de alcohol, es razonable iniciar ambos tratamientos simultáneamente. Es decir, si se está seguro de que se trata de un trastorno afectivo independiente y los síntomas son suficientemente graves, iniciar ambos tratamientos puede llevar a mejores resultados que si se inician en momentos diferentes.

Actualmente se tiene evidencia con la sertralina y los otros ISRS. Los fármacos que se han probado son la fluoxetina y los tricíclicos, pero la sertralina es la que tiene más evidencia, por lo tanto, es el fármaco recomendado. La decisión de iniciar ambos tratamientos simultáneamente depende de la preferencia del paciente y de la gravedad de los síntomas afectivos al momento de evaluar al paciente.

Si la depresión es leve a moderada, podemos iniciar la naltrexona y una terapia psicosocial. Podemos agregar un antidepresivo solo si los síntomas afectivos no remiten o continúan siendo graves o si el paciente así lo prefiere. Si ocurre cualquiera de las anteriores lo más recomendable sería iniciar simultáneamente la naltrexona y el antidepresivo. Por supuesto, en farmacología, intentamos evitar iniciar dos fármacos simultáneamente debido a la confusión que puede haber respecto a la tolerabilidad y cuál podría estar causando los efectos secundarios.

Entonces, si los síntomas son lo suficientemente graves y, especialmente si han tolerado el tratamiento previamente, recomendaría el inicio de ambos.

En cuanto al trastorno de ansiedad comórbido, se puede utilizar la gabapentina. Este puede ser un buen fármaco para cumplir con la doble función de tratar tanto el trastorno de ansiedad como el trastorno por consumo de alcohol.

La gabapentina también tiene evidencia para fobia social, trastorno de pánico y algunos síntomas ansiosos relacionados a eventos quirúrgicos. Por lo tanto, puede estar justificado combinarla con otro fármaco cuando tratamos el trastorno por consumo de alcohol y los trastornos de ansiedad comórbidos.

He hablado sobre el uso de benzodiazepinas para el manejo de la abstinencia, pero su uso para tratar cosas como el insomnio o la ansiedad está relativamente contraindicado en personas con trastorno por consumo de alcohol. No se recomienda porque hay una mayor probabilidad de abuso.

Por lo tanto, a menos de que exista una razón muy específica para usarlas en el muy corto plazo, las benzodiazepinas no son el tratamiento de primera línea para la ansiedad o el insomnio concomitante en pacientes con trastorno por consumo de alcohol.

En su lugar se pueden usar cosas como trazodona, algún anticonvulsivante, ramelteon e incluso, si es necesario, quetiapina.

También podemos recomendar hacer modificaciones en el estilo de vida.

Los puntos clave son que los trastornos depresivos y ansiosos suelen coexistir con el trastorno por consumo de alcohol. Los médicos deben evaluar si los síntomas afectivos y ansiosos son un trastorno independiente o un trastorno inducido por sustancias.

El tratamiento de la depresión debe iniciarse simultáneamente al del trastorno por consumo de alcohol. También se puede iniciar con un tratamiento psicosocial. El tratamiento con fármacos, como los antidepresivos, está justificado si la depresión es grave, si los síntomas afectivos no remiten o si el paciente lo prefiere.

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