Antidepresivos y naltrexona para los trastornos por consumo de metanfetamina y anfetamina

Andrew J. Saxon, M.D.

Psiquiatra especialista en adicciones y profesor,
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
University of Washington School of Medicine;
Director, Center of Excellence in Substance Addiction Treatment and Education (CESATE),
VA Puget Sound Healthcare System, Seattle, WA

  • La mirtazapina y el bupropión muestran ciertos datos de eficacia para el tratamiento del trastorno por consumo de metanfetamina en poblaciones seleccionadas.
  • La naltrexona también muestra cierta eficacia en algunos estudios.
  • La combinación de naltrexona y bupropión parece prometedora.

A continuación, veremos algunos antidepresivos y un antagonista opioide para el trastorno por consumo de metanfetamina y anfetamina.

La mirtazapina es un antidepresivo que actúa principalmente aumentando los niveles de la serotonina y la noradrenalina y probablemente, tiene efectos indirectos aumentando levemente la dopamina en el sistema de recompensa del cerebro.

Esta es la razón por la que se usa la mirtazapina para tratar el trastorno por consumo de metanfetamina, ya que puede imitar ligeramente algunos de los efectos de la metanfetamina sin producir euforia.

Voy a presentarles un ensayo doble ciego controlado con placebo. Este estudio fue realizado principalmente con hombres y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres, por lo que no fue una muestra muy generalizable. La dosis de mirtazapina fue de 30 mg/día durante 24 semanas.

La adherencia a este fármaco oral fue bastante mala, pero, a pesar de esto, notarán que también demostró algunos beneficios potenciales.

En el eje Y podemos visualizar el porcentaje de pacientes que tuvieron resultados positivos en los exámenes de metanfetamina observando, una vez más, los resultados de los exámenes toxicológicos de orina.

La línea naranja representa la mirtazapina y, la negra, el placebo. Aunque durante las primeras semanas se mantuvieron muy cerca, notarán que aproximadamente en la semana 9, parece haber cierta reducción en el consumo de metanfetamina con el grupo de mirtazapina y, que en la semana 12 este efecto fue estadísticamente significativo.

Por lo tanto, es necesario seguir investigando este fármaco, aunque tiene potencial y se puede prescribir de manera fácil y segura sin indicación aprobada, si nada más funciona.

El bupropión es otro antidepresivo de uso habitual, el cual está aprobado por la FDA para la cesación tabáquica.

En cuanto al mecanismo de acción, creemos que imita los efectos de las sustancias estimulantes y que bloquea débilmente la recaptación de noradrenalina y dopamina, pero no en la medida en que lo hacen los estimulantes.

Esta evidencia es de un estudio más amplio en el que se encontró que el bupropión no era eficaz. Sin embargo, cuando separaron la muestra y observaron a los pacientes que presentaban niveles más bajos de consumo de metanfetamina, vieron una señal allí.

Estamos analizando el porcentaje semanal de participantes sin metanfetamina en orina. Los símbolos azules representan a los pacientes tratados con bupropión y, los rojos, a los tratados con placebo. Podemos observar que con el tiempo los pacientes que recibieron bupropión y que tenían niveles bajos de consumo de metanfetamina, aumentaban la cantidad de días sin consumir. Por lo tanto, hay algo aquí que vale la pena investigar.

Ahora bien, hablemos sobre los antagonistas opioides. La naltrexona es un antagonista opioide mu. Cuando la naltrexona está en el sistema, se une al receptor opioide mu y bloquea los efectos de opioides exógenos y algunos endógenos que están involucrados en los sistemas de recompensa del cerebro.

En este estudio doble ciego realizado en Escandinavia sobre el trastorno por consumo de anfetamina, compararon la naltrexona oral que se administra usualmente en dosis de 50 mg/día, con placebo.

El grupo de tratamiento activo con naltrexona oral dio más muestras de orina negativas a lo largo del tiempo que el grupo de placebo, nuevamente, sin superar siquiera el 50 %, pero sí superando al placebo.

Esto originó la idea de que si el bupropión funciona un poco y la naltrexona también, tal vez combinándolos, ya que tienen diferentes mecanismos de acción, se puedan obtener aún más beneficios.

En este estudio se les administró una inyección de naltrexona de acción prolongada cada tres semanas para asegurarse que los niveles de naltrexona en el torrente sanguíneo se mantuvieran elevados. También combinaron esto en el grupo de tratamiento activo con bupropión 450 mg/día de liberación mantenida.

El estudio que se muestra aquí fue un tanto complejo, por lo que tuvo dos fases con un diseño adaptado.

En la fase 1, que fue de seis semanas, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la combinación de naltrexona y bupropión o, a los placebos de ambos fármacos.

Lo que pueden observar es el porcentaje de muestras de orina negativas para metanfetamina y, aunque el grupo de tratamiento con naltrexona y bupropión solo mejora un 25 %, sigue siendo mucho mejor que el grupo de placebo, donde apenas dieron muestras negativas.

Después de la primera fase del estudio, todas los participantes que recibieron placebo y no respondieron al mismo, es decir, los no respondedores al placebo, fueron reasignados aleatoriamente a la combinación activa o, de nuevo, al placebo. El objetivo es eliminar a los participantes que responden al placebo.

Una vez más, se puede observar que la combinación de fármacos es mejor que el placebo a la hora de obtener muestras de orina negativas, aunque la diferencia de porcentaje no fue tan drástica como en la primera parte del estudio, lo cual tiene sentido ya que al incluir solo a los que no respondieron al placebo, se está incluyendo a las personas que ni siquiera tienen efecto placebo.

Entonces, esta parece ser una combinación prometedora. Recientemente fue publicada en el New England Journal of Medicine y necesitará un poco de seguimiento pero, ciertamente, es algo que podría utilizarse en la práctica clínica, incluso si se utilizan fármacos sin indicación aprobada.

Por lo tanto, los antidepresivos como la mirtazapina y el bupropión muestran cierta señal de eficacia para el tratamiento del trastorno por consumo de metanfetamina en poblaciones seleccionadas.

El antagonista opioide, naltrexona, muestra una señal de eficacia en algunos estudios pero, en otros no.

La combinación de naltrexona y bupropión parece bastante prometedora según un importante ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, cuyos resultados se publicaron recientemente.

Referencias

  • Coffin, P. O., Santos, G., Hern, J., Vittinghoff, E., Walker, J. E., Matheson, T., Santos, D., Colfax, G., & Batki, S. L. (2020). Effects of Mirtazapine for methamphetamine use disorder among cisgender men and transgender women who have sex with men. JAMA Psychiatry, 77(3), 246.
  • Elkashef, A. M., Rawson, R. A., Anderson, A. L., Li, S., Holmes, T., Smith, E. V., Chiang, N., Kahn, R., Vocci, F., Ling, W., Pearce, V. J., McCann, M., Campbell, J., Gorodetzky, C., Haning, W., Carlton, B., Mawhinney, J., & Weis, D. (2007). Bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Neuropsychopharmacology, 33(5), 1162-1170.
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  • Trivedi, M. H., Walker, R., Ling, W., Dela Cruz, A., Sharma, G., Carmody, T., Ghitza, U. E., Wahle, A., Kim, M., Shores-Wilson, K., Sparenborg, S., Coffin, P., Schmitz, J., Wiest, K., Bart, G., Sonne, S. C., Wakhlu, S., Rush, A. J., Nunes, E. V., … Shoptaw, S. (2021). Bupropion and Naltrexone in methamphetamine use disorder. The New England Journal of Medicine, 384(2), 140-153.

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