El Efecto Placebo en Psiquiatría

Autor: Dr. Flavio Guzmán
Médico Psiquiatra
Cátedra de Farmacología y Neurociencias
Universidad de Mendoza
Argentina

Historia y definición

En su libro “The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician” Shapiro y Shapiro (1997) explican que la historia de los tratamientos médicos es esencialmente la historia del efecto placebo. De hecho, si consideramos la definición estricta de placebo como un tratamiento no efectivo para un síntoma o enfermedad, la mayoría de las terapéuticas desarrolladas a lo largo de los últimos siglos fueron en realidad placebos. Muchos de los tratamientos antiguos no estaban basados en una lógica científica ni una valoración de eficacia real. Emergieron más bien de creencias metafísicas, influencias sociales, ignorancia científica de fisiología y anatomía relacionada a cada período histórico particular (Tabla 1).

Es interesante notar que uno de los aspectos más intrigantes de la medicina precientífica no es tanto la existencia de esta miríada de tratamientos bizarros e inefectivos, sino la creencia que realmente eran efectivos. Estas creencias a menudo eran reforzadas por la ocurrencia de mejorías clínicas reales observadas por pacientes y médicos (Kirsch, 1999).

Existen algunas explicaciones para estas mejorías clínicas. En primer lugar, la remisión espontánea de síntomas y enfermedades era interpretada como los efectos beneficiosos del tratamiento utilizado. Por otro lado, se trataba a algunos pacientes que probablemente no estaban enfermos sino ansiosos. Por último, pero no menos importante, algunas mejorías pueden haberse debido a las expectativas del paciente y cambios en su estado emocional (el verdadero efecto psicobiológico del placebo).

El término “placebo” deriva del verbo latino placare (complacer), podría traducirse como “complaceré”. Ingresó al lenguaje médico haciendo referencia al hecho que tratamientos y sustancias inertes (soluciones salinas) se utilizaban para complacer a los pacientes ansiosos. Sin embargo su uso en investigación clínica creció gradualmente para más adelante hacer referencia a un grupo control que recibía un tratamiento “falso” (sham treatment).

Diferenciando el “efecto placebo” de la “respuesta a placebo”

Los términos “respuesta a placebo” y “efecto placebo” han sido tradicionalmente utilizados de forma indistinta. Sin embargo, existen diferencias conceptuales importantes a tener en cuenta.

La respuesta a placebo puede definirse como el cambio en la sintomatología durante un ensayo clínico en el grupo de pacientes aleatorizado a recibir placebo. Esta respuesta es a menudo confundida con el término “efecto placebo”. El efecto puede definirse como el efecto terapéutico que sucede luego de recibir una sustancia o someterse a un tratamiento, siendo que tal efecto no está causado por un poder inherente a la sustancia o al procedimiento. (Stewart Williams, 2004).
La respuesta a placebo se entiende en el contexto de la investigación clínica, como un fenómeno en el cual intervienen muchos factores: mejoría espontánea, regresión a la media, sesgos de medición y cointervenciones.

El efecto placebo se entiende como un fenómeno psicobiológico, éste es considerado el “verdadero efecto placebo”, ya que en la respuesta se adicionan variables extra que no describen al fenómeno psicológico en sí.
De acuerdo a Benedetti (2008), esta confusión proviene del interés de la comunidad científica en demostrar la superioridad de un tratamiento por sobre el placebo, independientemente de los mecanismos subyacentes. Dicho de otra forma, el interés no estaría puesto en por qué ocurre una mejoría sino en si el tratamiento activo es más efectivo que el placebo.

La introducción del placebo en investigación

A medida que los investigadores fueron comprendiendo la posible influencia de la imaginación y sugestión en el resultado terapéutico, se fue introduciendo el concepto de evaluación “ciega”. Esto se utilizó para discriminar entre efectos terapéuticos específicos y fluctuación espontánea del curso de la enfermedad. Otro punto importante que moldeó el uso de placebo en los ensayos clínicos fue el descubrimiento que los investigadores clínicos también podían estar expuestos a la sugestión, imaginación y otros sesgos. Esto llevó a un uso más difundido del estudio doble ciego, en el cual ni el investigador ni el paciente saben qué está recibiendo el paciente (tratamiento activo o placebo).

Hoy en día se utilizan placebos activos en algunos estudios. Un placebo activo es un compuesto que simula los efectos adversos del tratamiento activo, es decir que no es inerte. Éstos se usan cuando el proceso de “enceguecimiento” es problemático, por ejemplo cuando el paciente se da cuenta con facilidad que está recibiendo tratamiento activo debido a los efectos adversos.

No es posible unificar el efecto placebo

Muchos investigadores han intentado evaluar la magnitud de las respuestas a placebo y sus efectos. Lo que estaba implícito es que habría un efecto placebo único, y que éste podría cuantificarse.

La realidad es que existen múltiples efectos placebo, siendo sus magnitudes dependientes de varios factores. Se ha descripto un efecto importante en enfermedades como síndrome de intestino irritable y depresión, pero no para infertilidad, infecciones bacterianas, resfrío común, hiperglucemia; todas estas enfermedades fueron incluídas en un meta-análisis estudiando el efecto placebo (Kirsch, 2013).

La respuesta a placebo también varía en función de la naturaleza del mismo. Por ejemplo, en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la respuesta a placebo en comprimidos es muy reducida, mientras que la respuesta a placebo en la cirugía es mayor. ¿Cuán amplia es esta respuesta? Esta es una pregunta difícil de responder.

Aspectos psicológicos del efecto placebo

El efecto placebo ha sido tomado tradicionalmente como ejemplo de la poderosa interacción entre el cuerpo y la mente. Existen una serie de elementos que se interrelacionan: la relación médico-paciente, las expectativas y necesidades del paciente, la severidad de los síntomas, el tipo de instrucciones verbales y el ambiente (Vallance, 2006).

Reducción de ansiedad

Se ha propuesto al efecto ansiolítico del encuentro terapéutico como el mecanismo primario que subyace a la respuesta a placebo. Estudios de neuroimágenes sugieren que la analgesia mediada por placebo podría operar mediante alivio de la ansiedad, lo cual está influído por cogniciones subyacentes. Una inconsistencia iría en contra de la ansiólisis como mecanismo: en la analgesia inducida por estrés, la ansiedad puede reducir el dolor.

Expectativas

La perspectiva cognitivo-conductual de la ansiedad propone que los componentes cognitivos son integrales. El hecho que el efecto placebo generalmente tenga relación con creencias previas acerca de la intervención sugiere que las expectativas podrían jugar un rol importante. Estudios biológicos asocian la respuesta a placebo con activación en la corteza prefrontal y frontal, siendo esto consistente con el procesamiento de las expectativas y función ejecutiva.
En el caso del trastorno depresivo mayor, Kirsch (1999) sostiene que las meta-cogniciones vividas en la depresión tienen el mayor efecto depresógeno, en este caso el efecto placebo podría operar a través de una modificación de cogniciones, instalando la creencia que podría darse una mejoría.
Un factor asociado es el deseo: cuán intensamente alguien desea que un efecto suceda también puede condicionar el resultado clínico.

Transferencia

La transferencia es la proyección inconsciente de sentimientos, actitudes y deseos inicialmente desarrollados hacia una figura importante en el desarrollo precoz hacia otra persona, en este caso el profesional.

Efectos de significados

Para algunos el término “expectativas” se refiere sólo a creencias conscientes. Debido a que los procesos cognitivos pueden operar en una mente inconsciente e inclusive influir en el efecto placebo, algunos investigadores sugieren una terminología más abarcativa que incluya tanto procesos conscientes como inconscientes. Es por esto que se han propuesto términos como “efecto de significado” o “efecto del contexto”. Helman (2001) divide estos efectos en “microcontexto” (el ambiente físico donde sucede la intervención) y “macrocontexto” (la pertenencia cultural del profesional, paciente y contexto).

El efecto placebo no requiere necesariamente un tratamiento placebo. Dicho de otra manera, los tratamientos activos tienen un componente de placebo. La respuesta a un tratamiento médico efectivo tiene varios componentes. Estos pueden incluir el efecto del tratamiento (la respuesta al tratamiento menos la respuesta a placebo), el efecto placebo (la diferencia entre la respuesta placebo y la ausencia de tratamiento), la historia natural de la enfermedad y la regresión a la media. Existen circunstancias en las cuales el efecto placebo y los del fármaco no son aditivos, pero parecen ser la excepción más que la regla. Debido a que por lo general estos efectos son aditivos, potenciar el componente placebo de un tratamiento nos permite mejorar la respuesta al tratamiento en sí.

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