Uso de clozapina para la psicosis resistente al tratamiento y los trastornos afectivos

Brian J. Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Profesor de psiquiatría,
Medical College of Georgia at Augusta University, 
Augusta, Georgia

• Se recomienda el uso de clozapina para los pacientes con esquizofrenia en los que hayan fallado dos pruebas adecuadas con otros antipsicóticos.
• La guía práctica de la APA también recomienda el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia y riesgo de suicidio o agresión.
• Existe evidencia moderada sobre el uso de clozapina sin indicación aprobada para el trastorno bipolar y la depresión con características psicóticas.

A continuación, vamos a hablar sobre el uso de clozapina para la psicosis resistente al tratamiento y los trastornos afectivos.

En este punto, me gustaría destacar varias guías y algoritmos de consenso de expertos sobre el uso de clozapina.

Comencemos con la psicosis resistente al tratamiento. Me gustaría presentarles tres guías sobre esta temática.

Empecemos con el denominado TMAP o Texas Medication Algorithm Project for Antipsychotics.

El primer paso de este algoritmo es realizar una prueba con un único antipsicótico de segunda generación con una dosis y duración adecuadas.

Si el paciente tiene una respuesta parcial o una falta de respuesta, el segundo paso es probar con un antipsicótico de segunda generación diferente o, alternativamente, con uno de primera generación.

Y, si después de una prueba con una dosis y duración adecuadas, el paciente tiene una respuesta parcial o una falta de respuesta, el tercer paso consiste en una prueba con clozapina.

Considero que este punto es muy interesante, porque quienes tratamos a pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, cuando obtenemos los antecedentes psiquiátricos y preguntamos qué antipsicóticos tomó el paciente en el pasado, no es raro que obtengamos una lista de cinco, seis o incluso más antipsicóticos diferentes que se hayan probado.

Además, cuando le preguntamos a los paciente si alguna vez oyeron hablar de la clozapina o si alguna vez tomaron clozapina, estos nos miran con cara de asombro. No obstante, este algoritmo sugiere que la clozapina es la tercera línea luego de dos pruebas fallidas.

Y, lo que es aún más importante, la clozapina podría considerarse con anterioridad en este algoritmo en pacientes con antecedentes de conductas suicidas recurrentes, violencia o comorbilidad de consumo de sustancias, es decir, precisamente lo que comentábamos anteriormente sobre las indicaciones de la clozapina.

No obstante, si los pacientes tienen síntomas positivos persistentes de psicosis, como alucinaciones y delirios, durante más de dos años se justifica una prueba con clozapina y, si persisten por más de cinco años, realmente es necesario realizarla. Intento enseñar a nuestros residentes de psiquiatría que sería casi equivalente a una mala praxis no ofrecer al menos una prueba con clozapina a un paciente que presenta tal nivel de síntomas positivos persistentes.

También me apoyo mucho en la guía de consenso de expertos sobre esquizofrenia PORT. Se trata de la guía de consenso de expertos del Patient Outcomes Research Team que, de forma muy similar al TMAP, sostiene que se debe ofrecer clozapina a los pacientes con esquizofrenia que experimentan síntomas positivos persistentes y clínicamente significativos después de dos pruebas adecuadas con otros antipsicóticos.

Considero que esto nos lleva a una definición importante. Cuando nos referimos a una prueba adecuada, por lo general, nos referimos a una prueba de al menos seis semanas con una dosis equivalente a 1000 mg/día de clorpromazina.

Además, contamos con la nueva guía práctica para la esquizofrenia de la American Psychiatric Association, tercera edición, que recomienda el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, pero también en pacientes con esquizofrenia y riesgo considerable de suicidio, independientemente del uso de otros tratamientos.

Asimismo, esta guía recomienda el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia y riesgo significativo de agresión, a pesar del uso de otros tratamientos.

Como podrán notar, todas estas guías remarcan que el tratamiento de referencia para la esquizofrenia resistente al tratamiento es la clozapina y que la clozapina podría desempeñar un rol importante en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia que tienen un riesgo significativo de suicidio y agresión.

En cuanto a los trastornos afectivos, la clozapina no se utiliza únicamente en pacientes con psicosis. Existe evidencia para los trastornos afectivos y hay ensayos controlados aleatorizados, así como estudios abiertos que demuestran una evidencia moderada para la estabilización del estado de ánimo en el trastorno bipolar. Además, existen algunos reportes de casos que demuestran mejorías con el uso de clozapina en el trastorno depresivo mayor con características psicóticas.

Puntos clave. Se recomienda el uso de clozapina para los pacientes con esquizofrenia en los que hayan fallado dos pruebas adecuadas con otros antipsicóticos.

La guía práctica de la APA también recomienda el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia que presentan un riesgo significativo de suicidio y sugiere su uso en pacientes que presentan un riesgo considerable de agresión.

También existe evidencia moderada sobre el uso de clozapina sin indicación aprobada para el trastorno bipolar y la depresión con características psicóticas.

Referencias

• Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
• Buchanan, R. W., Kreyenbuhl, J., Kelly, D. L., Noel, J. M., Boggs, D. L., Fischer, B. A., Himelhoch, S., Fang, B., Peterson, E., Aquino, P. R., & Keller, W. (2009). The 2009 schizophrenia PORT Psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin, 36(1), 71-93.
• American Psychiatric Association. (2021). The American psychiatric association practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia (3rd ed.). American Psychiatric Pub.
• Green, A. I., Tohen, M., Patel, J. K., Banov, M., DuRand, C., Berman, I., Chang, H., Zarate, C., Jr, Posener, J., Lee, H., Dawson, R., Richards, C., Cole, J. O., & Schatzberg, A. F. (2000). Clozapine in the treatment of refractory psychotic mania. The American Journal of Psychiatry, 157(6), 982–986.
• Jeyapaul, P., & Vieweg, R. (2006). A case study evaluating the use of clozapine in depression with psychotic features. Annals of General Psychiatry, 5(1).