Sialorrea inducida por clozapina: cómo tratarla

Jonathan Meyer, MD

Clinical Professor of Psychiatry
University of California, San Diego

Actualizado: 3 de agosto de 2018

La sialorrea en pacientes tratados con clozapina aumenta el riesgo de neumonía por aspiración. La sialorrea estaría vinculada al agonismo M1 de norclozapina.

Tratamiento
- Primera línea: anticolinérgicos locales, no aumentan el riesgo de constipación.
  - Gotas de atropina al 1%.
  - Spray de ipratropio al 0.06%.
En caso de que los anticolinérgicos locales no sean efectivos, considere uso de terazosina en bajas dosis antes de usar glicopirolato.

Ahora vamos a hablar de uno de los problemas más importantes, aunque se considera benigno, pero a menudo es una razón para la interrupción del tratamiento, que es la sialorrea.

Muchos de ustedes entienden la farmacología de las glándulas salivales y saben que hay una cantidad de subtipos de receptores muscarínicos que se expresan allí. Pero lo que entendemos es que es más probable que el problema relacionado con la clozapina tenga que ver con su metabolito norclozapina, que también se llama N-desmetilclozapina. Este resulta ser un agonista muscarínico M1 y creemos que es responsable de la sialorrea. Entonces, aunque el compuesto original clozapina puede ser un antagonista en varios receptores muscarínicos, el metabolito es un agonista. Es por eso que tenemos personas con constipación y sialorrea al mismo tiempo. Estamos obteniendo las propiedades mixtas tanto del compuesto original como del metabolito. La evidencia de que son los efectos de M1 proviene de los ensayos de pirenzepina, que es un agente anticolinérgico selectivo de M1 disponible principalmente en Europa. Pero hay reportes de casos y series de casos de personas a las que se les administró pirenzepina y parecían bloquear la sialorrea inducida por la clozapina.

Entonces, ¿cuál es el enfoque general de esto? Ocasionalmente, se puede intentar la reducción de la dosis, pero a menudo esto no proporciona mucha ventaja. Preferimos que en el sistema de hospitales estatales siempre comience con agentes aplicados localmente. Como veremos, la constipación es un problema enorme en pacientes que usan clozapina y no se desea aumentar esta carga anticolinérgica mediante el uso innecesario de anticolinérgicos sistémicos, a menos que sea absolutamente necesario. Los tratamientos iniciales son atropina gotas oftálmicas al 1% administradas por vía sublingual. No en el ojo, sublingualmente. Las diapositivas aquí dicen una o dos gotas inicialmente a la hora de acostarse y hasta t.i.d. y ciertamente llegaremos a tres gotas según sea necesario hasta t.i.d. si eso es lo que necesitamos para tener un buen control de la sialorrea. Si eso no funciona, la otra opción es el spray de ipratropio. Una vez más, este se desarrolló como un spray nasal, pero se rocía en la boca y se usa la mayor fuerza que es 0.06%. De nuevo, se puede hacer hasta tres pulverizaciones t.i.d.

Y la razón para manejar esto es que existe una literatura sobre pacientes que usan clozapina que tienen un mayor riesgo de neumonía. Y creemos que esto tiene que ver con los eventos de aspiración que pueden ocurrir por la noche. Y, por supuesto, para las personas que babean, también está el problema social de su apariencia en público. Por lo tanto, es realmente algo a lo que hay que estar atento y ser muy agresivo en el tratamiento.

Si los agentes aplicados localmente simplemente no funcionan, entonces hay una amplia justificación para recurrir a los fármacos sistémicos sabiendo que está incurriendo en una carga de mayor riesgo de constipación. Entonces, una opción incluye glicopirrolato. Lo preferimos sobre otros agentes como la benztropina simplemente porque el glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, no incurrirá en los efectos anticolinérgicos esenciales que se pueden obtener con benztropina o Artane u otros fármacos antiparkinsonianos anticolinérgicos. La dosis habitual es de 2 a 4 mg por la noche. Se puede subir a dosis ligeramente más altas. Sin embargo, vale la pena saber que existe una alternativa al glicopirrolato que se puede considerar en ciertos pacientes si su presión arterial lo tolera y es el uso del antagonista de alfa-1, terazosina. Las dosis que se han estudiado son relativamente modestas. 1 mg antes de acostarse sería la dosis inicial. Si esta se tolera, uno puede después de una o dos semanas subir a 2 mg. El mayor riesgo, por supuesto, será la ortostasis, pero la ventaja es que si esto funciona, se evitan todos los efectos anticolinérgicos periféricos de un fármaco como el glicopirrolato. Si alguien tiene una respuesta parcial a los agentes aplicados localmente, estos deben mantenerse mientras se agrega el otro agente ya sea terazosina o más tarde glicopirrolato. Pero es importante estar al tanto de esto. Una vez más, esta puede ser una razón por la que el paciente dirá: “No quiero tomar este fármaco”, A. Y “B”, puede presentar un riesgo de neumonía por aspiración más adelante.

Entonces, para resumir, la sialorrea presenta consecuencias sociales y médicas, particularmente el riesgo de neumonía por aspiración. Se prefieren los fármacos aplicados por vía oral, como atropina, gotas al 1% o ipratropio al 0,06%, ya que no aumentan el riesgo de constipación. Por la misma razón, considere probar dosis bajas de terazosina antes de usar glicopirrolato si los fármacos aplicados por vía oral no son suficientemente efectivos.