Potenciación de clozapina en esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué dice la evidencia?

David N. Osser, MD

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

Actualizado: 12 de julio de 2018

Hasta un 30% de los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento tratados con clozapina tienen síntomas positivos residuales. La potenciación de clozapina es un enfoque común, pero la evidencia que apoye esta práctica es limitada. De acuerdo a la evidencia más reciente, las opciones posibles de potenciación son: risperidona, lamotrigina, topiramato y TEC.

Ahora estamos en la cola del algoritmo. ¿Qué hacemos si incluso la clozapina no ha dado una respuesta satisfactoria? Nodo 4, potenciación de la clozapina.
Hasta el 30% de las personas con esquizofrenia refractaria tratadas con clozapina presentan síntomas positivos residuales. ¿Entonces qué es lo que hay que hacer? La potenciación de la clozapina es un enfoque común. Desafortunadamente, la evidencia positiva que apoya este accionar es muy limitada.

Entonces, antes de considerar la potenciación de la clozapina, se debe hacer una serie de cosas. Primero, reevaluar su diagnóstico. Asegúrese de seguir creyendo que es esquizofrenia resistente al tratamiento. Es posible que tenga un caso grave de esquizoafectivo o bipolar con características esquizoafectivas o psicóticas, en cuyo caso los algoritmos para eso pueden no haber sido completamente explotados. El posible abuso de sustancias comórbido podría estar impidiendo que funcione el tratamiento y debería realizar un marcado esfuerzo para tratar ese problema. Y, como comentamos, la adherencia a los fármacos ciertamente podría obstaculizar la realización de los ensayos válidos y determinar si algo puede funcionar realmente para este paciente.

Entonces, ¿qué potenciadores tenemos? Risperidona y lamotrigina son las opciones mejor estudiadas. Cada uno tiene cinco ensayos aleatorizados controlados con placebo. Y en las citas que le ofrezco, ambos son metaanálisis de los cinco ensayos, respectivamente, de esas dos opciones. Y el resultado de esos metaanálisis fue que ninguno tuvo una eficacia impactante. Fueron razonablemente bien tolerados, así que no parece inaceptable intentarlo. Al menos algunos de los estudios en cada grupo de estudios fueron positivos. Otros fueron negativos. Los estudios que tuvieron dosis de risperidona superiores a 4 mg parecían funcionar mejor que la idea de una dosis baja de risperidona, que el científico del estudio pensó que podría ser una buena. Simplemente agregar un poco de un potente antipsicótico bloqueador de D2 a la clozapina no funcionó. De hecho, tal vez el placebo fue mejor. Pero la dosis completa de risperidona pareció funcionar al menos en uno de los estudios. Por lo tanto, si se usa risperidona, yo haría eso. La lamotrigina también era muy dispar en cuanto a los estudios. Hubo un estudio muy positivo y los otros fueron poco impactantes. De hecho, uno de los revisores de esta literatura sobre lamotrigina dijo que el estudio que fue positivo fue un valor atípico tan increíble que consideraron que debería eliminarse del metaanálisis, en cuyo caso llegaron a la conclusión muy sólida de que la lamotrigina no hizo nada. Pero preferiría tener algo de esperanza y creer que tal vez haya algo acerca de los pacientes en ese estudio positivo que pueda aplicarse a otros pacientes. Por ello, es una de las cosas que se podría intentar.

¿Qué más tenemos además de esas dos opciones mejor estudiadas? Tenemos la TEC. La TEC sumada a la clozapina en uso. Ahora, tenemos un estudio en el que tenían clozapina sola como control y muchos informes de casos de resultados positivos con TEC y clozapina. Esos son moderadamente impactantes, excepto que hubo un estudio publicado donde hicieron un ensayo controlado simulado de TEC en pacientes tratados con clozapina. Hubo otro, un grupo donde hicieron todo en un grupo de pacientes, poniéndolos bajo anestesia, a dormir, trayéndolos de vuelta a la sala de recuperación, al pabellón. Simplemente sin TEC. Y en ese estudio, la TEC no tuvo eficacia. Resultó ser un rompecabezas. De todos modos, la TEC está en nuestra lista de cosas que se podría considerar como un potenciador con un tropiezo en 2017 en cuanto a cuán entusiastas podemos ser al respecto.

Y una opción final sería el topiramato. Se han realizado varios metaanálisis porque ha habido un gran interés en el topiramato ya que tiene eficacia para la pérdida de peso en pacientes tratados con clozapina y también en otros antipsicóticos como la olanzapina que acarrean problemas de aumento de peso. Y también midieron la psicopatología en muchos de estos estudios. Y cuando metaanalizaron esos aspectos de los estudios, pareció haber cierta reducción en los síntomas positivos primarios de la esquizofrenia mientras estaban usando el topiramato. Por lo tanto, creo que merece una inclusión entre los potenciadores que podría considerar para la clozapina cuando la respuesta es insatisfactoria.

Por lo tanto, en resumen sobre la potenciación de la clozapina, puede intentarse, pero la evidencia es débil y las opciones son risperidona, lamotrigina, topiramato o TEC.