Manejo práctico de la constipación inducida por clozapina

Jonathan Meyer, MD

Clinical Professor of Psychiatry
University of California, San Diego

Actualizado: 12 de julio de 2018

El manejo de la constipación es un aspecto crítico del uso de clozapina. Existen reportes de casos de íleo fatal asociado al uso de clozapina.

El primer paso es minimizar el uso de anticolinérgicos.
El docusato debería utilizarse de rutina. Los agentes formadores de masa pueden empeorar la constipación y empeorar el cuadro, por lo cual deberían evitarse.
Luego del docusato, el siguiente fármaco a utilizar es el PEG 3350.
Lubiprostona es una opción más cara que también puede utilizarse. Puede prescribirse combinada a docusato + PEG 3350.

La mayoría de los médicos reconoce que la constipación es un problema importante para los pacientes con esquizofrenia con una incidencia de hasta el 60%. El problema más grave es que algunos pacientes pueden desarrollar íleo y hay informes de casos fatales de íleo relacionados con el tratamiento con clozapina. Por lo tanto, el control rutinario de la constipación es una parte fundamental del tratamiento con clozapina. Se publicó un estudio danés que examina a 26,000 pacientes esquizofrénicos de registros que abarcan más de una década y el tratamiento con clozapina incrementó casi siete veces la odds ratio para el desarrollo de íleo de una manera casi comparable a otros tipos de agentes anticolinérgicos. Es solo por esta razón que afirmo que en el tratamiento de la sialorrea, uno debe usar anticolinérgicos sistémicos solo como fármacos de último recurso.

Así que aquí está el plan de manejo que hemos desarrollado principalmente para pacientes hospitalizados, pero sin duda también se debe considerar para pacientes ambulatorios. En muchos casos, es posible que desee obtener una radiografía abdominal solo para documentar el punto de partida. A veces, es posible que las personas que están muy enfermas no puedan informar si tienen problemas con sus deposiciones. Es aconsejable educar a las personas para que le avisen a alguien si no han ido al baño por un par de días. Si están en una unidad para pacientes internados, el personal también debe documentarlo. Y, por supuesto, siempre fomentamos la ingesta adecuada de líquidos. El primer paso es minimizar el uso de anticolinérgicos sistémicos. Estos contribuyen significativamente al problema y deben evitarse por completo, a menos que no se pueda, para el tratamiento de la sialorrea. Todo el mundo debería comenzar con docusato rutinariamente. Si dicen que les da diarrea, está bien. Puede suspenderse. Pero esto rara vez es un problema. El docusato en sí mismo a menudo no es suficiente.

Y luego, agregaremos clases de agentes en orden creciente. Lo llamaremos nocividad. Entonces, el agente más benigno a continuación será un laxante osmótico. Y, por lo general, vamos a usar polietilenglicol 3350 que también se llama Miralax en muchos países. Preferimos esto a lactulosa como la base de evidencia general, ya que es un agente superior a la lactulosa. Si el agente osmótico no funciona, a continuación, agregaremos un estimulante, ya sea sena o bisacodilo y la dosis máxima también. La idea es que se continúe agregando agentes y no se quiten cosas hasta que realmente se obtenga lo que se necesita. Una cosa que no recomendamos es agregar laxantes formadores de masa. Con frecuencia, nuestros pacientes ya están constipados y la adición de psyllium u otros laxantes formadores de masa en realidad podrían agravar el problema, especialmente si una persona no mantiene una ingesta de agua adecuada. Estos son los tipos de fármacos que a menudo se usan para personas altamente funcionales, sin trastornos mentales que pueden seguir instrucciones y saber si están desarrollando un íleo. Esta no es la población que estamos tratando. Entonces, en nuestro hospital estatal, realmente prohibimos el uso de psyllium simplemente porque tenemos una población muy enferma y de bajo funcionamiento, y hemos descubierto que el uso de psyllium a menudo causa más problemas de los que soluciona. Ciertamente, las personas desarrollan dolor abdominal intenso, vómitos, especialmente vómitos fecaloideos que deben evaluarse de inmediato para el desarrollo de íleo u obstrucción.

Aquí tenemos un resumen de los datos publicados recientemente que analiza la efectividad de varios tipos de agentes. Bueno, la efectividad de los agentes formadores de masa es relativamente baja en términos de la calidad de la evidencia. Una vez más, esto es algo que debe usarse para pacientes ambulatorios que no tienen enfermedades mentales y no para personas que usan clozapina. Creemos que la evidencia de PEG 3350 o MiraLax es bastante fuerte y la utilizamos sobre la lactulosa. El uso preferido de lactulosa en nuestro entorno es para controlar la hiperamonemia del divalproato. Pero preferimos MiraLax para el tratamiento de la constipación por la clozapina. Luego, a continuación, tenemos la opción de bisacodil o sena. Y luego, por último, tenemos estos dos fármacos más nuevos. Son agentes muy costosos. Es posible que no estén disponible de manera habitual. Pero nuevamente, si su opción es tener que suspenderle a alguien la clozapina en lugar de continuarla, creemos que es valioso usar estos agentes registrados más caros. Yo publiqué un informe de un caso hace varios años sobre el uso de lubiprostona en el sistema hospitalario estatal en un paciente que requirió cirugía para el íleo inducido por clozapina. Funcionó muy bien y generalmente alentamos a las personas, incluso si alguien tuviera que someterse a cirugía u hospitalización por íleo, a usar lubiprostona antes de continuar suspendiendo la clozapina.

Los puntos clave son que los agentes de masa pueden empeorar la constipación y generalmente deben evitarse en pacientes tratados con clozapina. Después del docusato, el siguiente agente que se agregará será PEG 3350, que es MiraLax y luego un estimulante y, por último, si es necesario, lubiprostona.