Manejo de los efectos adversos cardíacos y metabólicos de la clozapina

Brian J. Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Profesor de psiquiatría,
Medical College of Georgia at Augusta University, 
Augusta, Georgia

• El riesgo de miocarditis es mayor durante el inicio de la clozapina.
• Monitorear la PCR, la CK y la troponina I semanalmente durante las primeras 6 a 8 semanas para disminuir el riesgo de miocarditis.
• La clozapina debe suspenderse inmediatamente ante cualquier problema cardiorrespiratorio que ocurra durante la titulación.
• La taquicardia y la hipotensión ortostática son efectos adversos frecuentes pero manejables de la clozapina.
• Las modificaciones en el estilo de vida y los tratamientos farmacológicos adyuvantes pueden ayudar a disminuir el riesgo de síndrome metabólico asociado a la clozapina.
• Si se decide de manera colaborativa con el paciente, el topiramato y la metformina se pueden utilizar como tratamiento preventivo.

A continuación, hablaremos sobre el manejo de los efectos adversos cardíacos y metabólicos de la clozapina.

Anteriormente, mencionamos que la clozapina tiene una etiqueta de advertencia para la miocarditis. También existe un riesgo de miocardiopatía.

La miocarditis generalmente ocurre durante las primeras seis a ocho semanas de tratamiento.

Por el contrario, el mayor riesgo de miocardiopatía por clozapina ocurre más adelante, después de los nueve meses.

Es importante señalar que, el consumo excesivo de alcohol, es un factor de riesgo para la miocarditis o miocardiopatía inducidas por clozapina.

Los síntomas de miocarditis o miocardiopatía pueden incluir: fiebre, taquicardia, fatiga, disnea, dolor de pecho y síntomas similares a los de la gripe.

Algunos de los signos que podemos observar son: eosinofilia, aumento de la proteína C reactiva, CK y/o troponina I. Asimismo, podemos detectar una depresión del segmento ST en el ECG o un agrandamiento cardíaco en la ecocardiografía.

Mi regla general es que los pacientes suspendan la clozapina inmediatamente ante cualquier problema cardiorrespiratorio que ocurra durante la titulación. Esto incluso puede requerir una hospitalización.

Para disminuir el riesgo de miocarditis, se recomienda, además del hemograma completo, solicitar semanalmente la proteína C reactiva, la CK y la troponina I.

De hecho, en un estudio que realizamos en nuestra universidad, hallamos signos de una presunta miocarditis en 4 de los 76 pacientes que iniciaron el tratamiento con clozapina. El factor clave fue que los 4 pacientes tenían niveles recientemente detectables de troponina I.

Es decir, al inicio, la troponina I no era detectable y, todos los pacientes que tenían una presunta miocarditis luego de iniciar la clozapina, presentaron un aumento de la troponina en las primeras semanas de tratamiento.

Por lo tanto, se trata de un efecto adverso potencialmente peligroso y mortal al que debemos prestar atención y monitorizar.

La taquicardia es uno de los efectos adversos más frecuentes de la clozapina y afecta del 25 % al 50 % de los pacientes.

Debemos preguntar sistemáticamente a nuestros pacientes sobre la cantidad de cafeína que consumen y, cuando lo hacemos, muchas veces nos encontramos con que algunos pacientes consumen cantidades extremadamente elevadas de cafeína.

Si un paciente tiene mediciones repetidas de una frecuencia cardiaca superior a 100 lpm, entonces considero firmemente utilizar un tratamiento adyuvante, normalmente con un betabloqueante cardioselectivo, como el atenolol, a una dosis de 12,5 mg/día a 25 mg/día, sobre todo en pacientes jóvenes, de 20 años, que no deberían tener una frecuencia cardiaca superior a 100 lpm, y que no deberían sufrir taquicardia durante años y años. Por lo tanto, debemos ser contundentes con el uso de atenolol como tratamiento adyuvante en este tipo de pacientes.

La hipotensión ortostática también es muy frecuente. Afecta aproximadamente al 20 % de los pacientes.

Si al titular la clozapina los pacientes presentan mareos o sensación de aturdimiento, recomiendo mantener la dosis hasta que esto mejore y reducir la velocidad de la titulación.

Además, le recomiendo a los pacientes que cambien de posición lenta y deliberadamente, que no se levanten de la cama de un salto, sino que se tomen un momento para sentarse y acomodarse al costado de la cama antes de levantarse.

También es importante que los pacientes mantengan una buena hidratación. En general, muchos de los pacientes con esquizofrenia, especialmente los hospitalizados, ingresan con una deshidratación leve, lo que aumenta el riesgo de hipotensión ortostática.

Y, en algunos casos graves, podemos utilizar medias de compresión o TED para tratar la hipotensión ortostática.

Si bien la clozapina no tiene una etiquetade advertencia para el síndrome metabólico, sabemos que, en general, sus efectos metabólicos y el riesgo de síndrome metabólico están prácticamente al mismo nivel que la olanzapina, siendo los dos antipsicóticos con mayor riesgo global de síndrome metabólico.

Toby Pillinger, del Reino Unido, publicó lo que se denomina “un estudio de mapa de calor”, el cual analizaba el riesgo de diferentes parámetros cardiometabólicos con diferentes antipsicóticos, encontrando un tamaño del efecto grande para el aumento de peso, el índice de masa corporal, la glucosa en sangre, el colesterol total y los triglicéridos, con el tratamiento con clozapina.

Entonces, ¿cómo abordamos este riesgo?

Me gusta utilizar la entrevista inicial con el paciente como una evaluación del riesgo en términos de si tiene antecedentes personales o familiares de diabetes, hipertensión o hiperlipidemia.

Entonces, la pregunta es ¿qué hacemos al respecto? Sabemos que muchos pacientes que toman clozapina van a experimentar un aumento de peso y sus secuelas metabólicas. De modo que, de manera colaborativa, tenemos que decidir cuándo y si se debe iniciar un tratamiento adyuvante.

Las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo mejoras en la alimentación y el ejercicio, deben discutirse con cada paciente utilizando estrategias como la activación conductual y la entrevista motivacional.

Les explico a los pacientes, por ejemplo, que si no hacen ejercicio, nadie espera que salgan a correr una maratón, sin embargo, si no hacen ejercicio, caminar cinco minutos al día o cinco minutos a la semana es mejor que no hacer nada. Diez minutos es mejor que cinco y quince es mejor que diez, etc.

En cuanto a la alimentación, una de las sugerencias más comunes que hacemos es la de intentar sustituir las bebidas con alto contenido en azúcar, reduciendo la ingesta de refrescos y zumos. Incluso si el paciente sólo puede reemplazar uno de ellos al día por agua, esto puede suponer un beneficio.

Aquí, en el sur, donde la gente consume muchos alimentos fritos, intentamos proponer el cambio de alimentos fritos por alimentos al horno o a la parrilla como intervenciones nutricionales sencillas para mejorar la situación.

En cuanto a la farmacoterapia, existen dos tratamientos farmacológicos de primera línea para el aumento de peso asociado a la clozapina.

Uno de ellos es la metformina, que puede dosificarse inicialmente a 500 mg dos veces al día.

Además, existe evidencia sobre el uso de topiramato como adyuvante, comenzando con 25 mg dos veces al día y aumentando 50 mg por semana hasta alcanzar una dosis máxima de 400 mg/día.

Entonces, una de las preguntas es ¿deberíamos utilizar metformina o topiramato como tratamiento preventivo?

La respuesta es que depende de cada caso y, una vez más, realmente intento tomar esta decisión de manera colaborativa con el paciente.

A veces, es difícil lograr que un paciente tome un fármaco, por no mencionar múltiples fármacos. En función de su riesgo general y de sus antecedentes personales y familiares, informamos a los pacientes sobre el riesgo de aumento de peso y, algunos de ellos, optan por hacer un seguimiento cuidadoso y luego considerar la posibilidad de tomar fármacos adyuvantes, mientras que, otros, prefieren empezar a tomarlos de forma preventiva.

Sabemos que, por ejemplo, los pacientes con esquizofrenia y antecedentes familiares de diabetes tienen un riesgo entre tres y cuatro veces mayor de desarrollar diabetes. Por lo tanto, en un paciente con antecedentes familiares relevantes de diabetes, podríamos ser más contundentes con estos tratamientos farmacológicos adyuvantes.

La evidencia muestra que, en pacientes con esquizofrenia, la combinación de clozapina y topiramato no sólo mejora el peso y los parámetros metabólicos, sino que también genera algunas mejoras en la sintomatología. Por lo tanto, puede haber un beneficio adicional con el topiramato como tratamiento adyuvante.

Del mismo modo, se sabe que agregar metformina al tratamiento antipsicótico puede asociarse a una pérdida de peso promedio de varios kilogramos y, cualquier pérdida de peso que experimenten nuestros pacientes es beneficiosa para reducir su riesgo cardiovascular.

Puntos clave. El riesgo de miocarditis es mayor durante el inicio de la clozapina.

Se recomienda monitorizar la proteína C reactiva, la CK y la troponina I semanalmente durante al menos las primeras seis a ocho semanas para disminuir ese riesgo.

La clozapina debe suspenderse inmediatamente ante cualquier problema cardiorrespiratorio significativo que ocurra durante la titulación.

La taquicardia y la hipotensión ortostática son efectos adversos frecuentes pero manejables de la clozapina.

Las modificaciones en el estilo de vida, como la alimentación y el ejercicio, y los tratamientos farmacológicos adyuvantes, con topiramato o metformina, pueden ayudar a disminuir el riesgo de síndrome metabólico asociado a la clozapina.

Además, si se decide de manera colaborativa con el paciente, pueden utilizarse como tratamiento preventivo.

Referencias

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