Manejo de la sialorrea asociada a la clozapina

Jonathan Meyer, M.D.
Profesor clínico voluntario de psiquiatría,
University of California, San Diego

• Es importante tratar la sialorrea por sus consecuencias sociales y la consecuencia médica de la aspiración nocturna.
• Se prefieren los fármacos de aplicación oral, ya que no aumentan el riesgo de estreñimiento.
• Considerar las inyecciones de toxina botulínica antes de utilizar el glicopirrolato.

A continuación, vamos a hablar de la sialorrea.

Existen algunos problemas con la sialorrea asociada a la clozapina que realmente son importantes.

Por un lado, es frecuente. La tasa de incidencia es del 30 % al 80 %, y no siempre es dosis-dependiente.

Esto no solo causa un problema social, especialmente si los pacientes salivan durante el día, sino que la mayor preocupación es la aspiración nocturna, que puede aumentar el riesgo de neumonía.

¿Por qué la clozapina causa sialorrea en los pacientes?

La clozapina tiene un metabolito principal, la norclozapina, que también creemos que, en parte, contribuye a la eficacia. Mientras que la clozapina es principalmente un antagonista muscarínico de los receptores M1, la norclozapina es un agonista M1. Por este motivo, se produce la inusual combinación de un fármaco que provoca estreñimiento, debido a la clozapina, y salivación, debido al agonismo M1 a nivel de las glándulas salivales.

La regla principal es que primero debemos utilizar fármacos de aplicación local para tratar la sialorrea.

Los anticolinérgicos sistémicos son el último recurso, ya que duplican el riesgo de íleo.

Fármacos de aplicación local para tratar la sialorrea.

El tratamiento de primera elección son las gotas de atropina al 1 %. La dosis es, inicialmente, de una a tres gotas por vía sublingual a la hora de acostarse y, si es necesario, hasta TID.

El objetivo es que los pacientes estén secos por la noche para que no se aspiren. Durante mi formación, nos enseñaron a decirle a los pacientes, “póngase una toalla debajo de la cabeza para proteger la almohada”. Pues bien, eso es bueno para la almohada, pero no es tan útil para el paciente.

Si utilizando una dosis máxima de tres gotas sublinguales TID no hay una respuesta, se puede utilizar el aerosol nasal anticolinérgico de bromuro de ipratropio, pero con una concentración superior al 0,06 %. Si bien este se diseñó como un aerosol nasal, se le dirá al paciente que se lo aplique por vía oral.

Una vez más, la dosificación, inicialmente, es de una a tres pulverizaciones en la boca a la hora de acostarse y, si es necesario, hasta TID con las mismas instrucciones.

Si los fármacos de aplicación local no funcionan, usaremos los tratamientos de segunda línea.

El número uno de la lista son las inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales.

Si bien comprendo que esto puede no ser accesible para todos los oyentes, si buscan, encontrarán profesionales que se dediquen a ello.

Por ejemplo, pueden buscar un especialista en trastornos del movimiento, un neurólogo, un otorrinolaringólogo o un fisioterapeuta que practique este tratamiento con regularidad para la sialorrea.

Es importante destacar que existe extensa evidencia sobre la reducción de la sialorrea. Disponemos de seis estudios doble ciego.

Actualmente, muchas de las preparaciones de Botox tienen indicación para la sialorrea. Existen numerosos reportes de casos y series de casos de pacientes que utilizan inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales con Botox A y B para la sialorrea asociada a la clozapina, lo cual es relevante para nosotros.

En el California State Hospital System, donde trabajé durante muchos años, hemos creado una clínica de Botox para los pacientes con sialorrea asociada a la clozapina.

La ventaja de la inyección de Botox es la misma que la de los fármacos de aplicación local.

No tenemos efectos adversos sistémicos.

Es muy bien tolerada.

Una vez que empieza a actuar, los efectos pueden durar desde semanas hasta meses.

La toxina tarda un tiempo en empezar a actuar.

A diferencia de lo que ocurre con un trastorno neurológico como la enfermedad de Parkinson, estamos intentando interferir con la acción de un fármaco, la clozapina, o su metabolito, la norclozapina, que se administra diariamente.

Pueden pasar varias semanas hasta que la toxina penetre en las glándulas salivales y desactive el mecanismo que provoca la sialorrea.

Una vez que transcurre el tiempo necesario para que se acumule, con frecuencia, se produce una reducción significativa de la sialorrea, aunque puede que no se resuelva por completo el problema.

No obstante, el objetivo es que mejore lo suficiente como para poder utilizar los fármacos de aplicación local para tratar la sialorrea.

Si el Botox no está disponible o no funciona, el último recurso es el glicopirrolato. Es un anticolinérgico de acción periférica que no penetra la barrera hematoencefálica y, por tanto, se evitan todos los efectos sobre el SNC que pueden provocar otros anticolinérgicos como la benztropina, la difenhidramina o, fuera de los EE.UU., la hioscina.

Existen varios ensayos aleatorizados que apoyan su eficacia para la sialorrea asociada a la clozapina. Sin embargo, aumenta la carga anticolinérgica de la clozapina y duplica el riesgo de íleo. Una vez que se inicia el glicopirrolato, debemos manejar el problema del estreñimiento de forma agresiva, lo cual discutiremos en breve.

Otros enfoques de tratamiento basados en reportes de casos o series de casos incluyen al agonista alfa-2, clonidina.

La neurotransmisión alfa-2 está involucrada en el reflejo salival y, si se lo estimula con clonidina, se puede reducir la producción de saliva.

Las dosis de clonidina estudiadas varían entre los 0,1 mg/día y los 0,5 mg/día. La gran desventaja de la clonidina es que puede inducir ortostatismo y esto puede ser un problema en pacientes que ya sufren ortostatismo por la clozapina. La clonidina no se usa muy frecuentemente, pero es una opción y existe cierta evidencia que apoya su uso.

Veamos los puntos clave. Es muy importante tratar la sialorrea tanto por sus consecuencias sociales como por la consecuencia médica de la aspiración nocturna.

Se prefieren los fármacos de aplicación oral, como las gotas de atropina al 1 % o el aerosol de ipratropio al 0,06 %, ya que no aumentan el riesgo de estreñimiento como lo hacen los anticolinérgicos de acción periférica.

Considerar la posibilidad de usar inyecciones de toxina botulínica antes de utilizar el glicopirrolato. Estos productos están indicados para la sialorrea y pueden evitar el uso del anticolinérgico sistémico glicopirrolato.

Referencias

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