Los antipsicóticos y la prolongación del QTc: ¿cómo prescribirlos?

Scott R. Beach, M.D.

Psiquiatra consultante, Massachusetts General Hospital
Profesor asistente de psiquiatría, Harvard Medical School

• La tioridazina, la ziprasidona y la iloperidona son los antipsicóticos asociados con la mayor prolongación del intervalo QT.
• El haloperidol intravenoso se ha asociado con la prolongación del intervalo QT y torsade en varios reportes de casos, aunque parece ser un hecho muy raro.
• El haloperidol intravenoso a menudo se prescribe en el entorno hospitalario a los pacientes más enfermos, lo que puede confundir la asociación.
• El aripiprazol y la lurasidona parecen tener la menor asociación con la prolongación del QT entre los antipsicóticos y generalmente se consideran seguros.

En esta sección vamos a hablar sobre los antipsicóticos y su asociación con la prolongación del intervalo QT.
Empezaremos hablando de los antipsicóticos de primera generación. Las fenotiazinas de baja potencia que incluyen medicamentos como la tioridazina, la clorpromazina y la mesoridazina son los antipsicóticos de primera generación que están más asociados con la prolongación del intervalo QT. Como clase, los antipsicóticos de primera generación están relacionados con una mayor prolongación del QT que los agentes de segunda generación. Pero es importante reconocer que este efecto está impulsado principalmente por las fenotiazinas de baja potencia. En términos del riesgo de torsade, la diferencia entre los antipsicóticos de primera y segunda generación no parece ser estadísticamente significativa.

Además de las fenotiazinas de baja potencia, el otro antipsicótico de primera generación que se asocia más comúnmente con la prolongación del QT es el haloperidol. Sin embargo, la asociación del haloperidol con la prolongación del QT sigue siendo controvertida de alguna manera. Un metaanálisis reciente encontró que los efectos del haloperidol en el intervalo QT son en realidad muy similares a varios agentes antipsicóticos de segunda generación. Dicho esto, hay otros estudios que sugieren un mayor riesgo de arritmias ventriculares o muerte cardíaca súbita con haloperidol.

Una de las presentaciones de haloperidol que se ha asociado más con la prolongación del QT y torsade es la intravenosa. Ha habido un total de 70 casos reportados a la FDA; 58 de los cuales presentaron prolongación del QT; 54 presentaron torsade de pointes. Es importante reconocer que casi todos esos casos tenían otros factores de riesgo significativos para la prolongación del intervalo QT. Treinta y dos de los pacientes tenían afecciones cardíacas subyacentes y 39 estaban usando otros agentes que son conocidos por prolongar el intervalo QT. Por lo tanto, la asociación del haloperidol intravenoso con la prolongación del intervalo QT o torsade sigue siendo algo controvertida y no hay pruebas sólidas de que el haloperidol intravenoso sea distinto del haloperidol oral o intramuscular.

Con respecto a los antipsicóticos de segunda generación, la ziprasidona es el agente que la mayoría de los profesionales asocia con la prolongación del QT. En el 2002, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro para la ziprasidona instando a los médicos a evitar su uso en combinación con otros agentes que causan prolongación del QT o en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas. El promedio de prolongación del intervalo QT con la ziprasidona es de entre 10 ms y 21 ms, pero hasta el 20% de los pacientes experimentan un aumento superior a los 60 ms.

En un metaanálisis que comparó todos los antipsicóticos de segunda generación, así como un par de antipsicóticos de primera generación, la ziprasidona obtuvo el peor desempeño. Era similar a la iloperidona pero un poco peor.

Otro agente que a veces se destaca en esta discusión es la quetiapina y eso se debe a que en el 2011 la FDA reforzó la advertencia sobre ella y recomendó que se evite su uso con otros agentes que prolongan el QT en pacientes con antecedentes de arritmia o en pacientes con déficits metabólicos que pueden estar en mayor riesgo de prolongación del QT.
En general, se considera que los efectos son relativamente leves, aunque se sugiere que hasta el 20% de los pacientes experimentan una prolongación de más de 20 ms, lo que se considera clínicamente más significativo.

Entre los antipsicóticos de segunda generación y realmente entre los antipsicóticos en general, los agentes que obtuvieron los mejores resultados desde el punto de vista de la prolongación del QT fueron el aripiprazol y la lurasidona. La mayoría de los otros antipsicóticos no se pueden diferenciar unos de otros y se ubican en el medio de la clasificación, entre ellos están la olanzapina, la risperidona y la clozapina.

Otro problema que ha generado cierta investigación recientemente es la posibilidad de que la polimedicación con múltiples antipsicóticos conlleve a una mayor prolongación del QT. No hay conclusiones claras con respecto a esto, pero se especula que si eso es cierto, probablemente esté mediada por la dosis total acumulada o la dosis relativa total acumulada en lugar de que sea causada porque el paciente utiliza diferentes agentes.

Cuando pensamos en los antipsicóticos en conjunto y su impacto en la prolongación del intervalo QT, podemos hacer un poco de estratificación de los riesgos con respecto a agentes específicos, aunque es bastante difícil. Se cree que los agentes que conllevan un riesgo mínimo incluyen el aripiprazol y la lurasidona, y que los agentes que conllevan un riesgo mayor incluyen la ziprasidona, la iloperidona, la tioridazina y posiblemente el haloperidol intravenoso.

Hablando en términos prácticos, ¿qué pensamos acerca del uso de antipsicóticos en pacientes que pueden estar en riesgo? Para el haloperidol intravenoso, en particular en el contexto de pacientes hospitalizados, generalmente se recomienda que los médicos realicen un ECG basal y al menos un ECG de seguimiento. Sin embargo, es importante minimizar otros factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT en estos pacientes, y eso incluye la reposición de electrolitos, específicamente el magnesio y el potasio deben reponerse a 2 y 4, respectivamente y a diario, y minimizar otros factores de riesgo que pueden incluir verificar otros medicamentos que el paciente esté tomando, y que puedan aumentar de forma independiente el riesgo de prolongación del intervalo QT o interactuar con el haloperidol lo que puede causar un riesgo mayor y verificar si es posible minimizar o mitigar esos otros factores de riesgo. En pacientes que tienen un QT superior a 500 ms, usted pudiera considerar utilizar agentes complementarios para manejar el delirium en el hospital.

Cuando se piensa en usar antipsicóticos en pacientes ambulatorios, generalmente no se recomienda monitorear a los pacientes sin factores de riesgo, a menos que se les prescriba uno de los agentes de alto riesgo, como la tioridazina, la ziprasidona o la iloperidona. En realidad, no hay evidencia que sugiera que es necesario monitorear a los pacientes que inician el tratamiento con un antipsicótico diferente y que no tienen factores de riesgo significativos. Por otro lado, para los pacientes que pueden tener múltiples factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, podría valer la pena obtener un ECG basal y de forma intermitente después del inicio de un antipsicótico para mitigar el riesgo.

Para resumir, algunos puntos clave de esta sección: la tioridazina, la ziprasidona y la iloperidona son los antipsicóticos asociados con la mayor prolongación del QT. El haloperidol intravenoso se ha asociado con la prolongación del intervalo QT y torsade en varios reportes de casos, aunque parece ser un incidente muy raro y es importante recordar que el haloperidol intravenoso a menudo se prescribe a los pacientes más enfermos en el hospital, lo que puede confundir la asociación. El aripiprazol y la lurasidona parecen tener la menor asociación con la prolongación de QT entre los antipsicóticos y generalmente se consideran seguros.

Referencias:

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