Haloperidol decanoato: ¿cómo prescribirlo?

Jonathan Meyer, MD

Clinical Professor of Psychiatry
University of California, San Diego

• El haloperidol decanoato brinda mayor bloqueo D2 que los antipsicóticos de segunda generación inyectables.
• Puede realizarse una dosis de carga.
• Los pacientes pueden requerir una cobertura oral durante la primera semana debido a niveles iniciales bajos.
• Solicite niveles plasmásticos en caso de respuesta inadecuada.

Como usted sabe, para los fármacos con vidas medias largas, como los inyectables de acción prolongada, la carga es el mejor método para lograr que las personas logren un estado estable rápidamente.
Como puede ver, la vida media terminal del haloperidol decanoato con dosificación múltiple es de alrededor de 21 días y la de Tmax es de entre tres y nueve días. Y aquí está la curva de un estudio de cinética de dosis única de 100 mg de haloperidol decanoato. Entonces, administre 100 mg y alcanza su punto máximo entre los días cinco y siete, y el nivel máximo ha sido de alrededor 5.73 ng/mL. Entonces esto es lo que obtiene por dar una dosis de 100.

Entonces, la pregunta es ¿cómo paso a alguien de la administración oral?
Y lo que hemos visto es que la dosis de mantenimiento para las personas es de aproximadamente 20 veces la dosis diaria oral.
Entonces digamos que usted tenía a alguien que estaba en el hospital y lo estabilizaron con 10 mg de haloperidol al día y lo estaba tomando. Su dosis de mantenimiento de haloperidol decanoato será 20 veces la dosis oral que será de 200 mg.

Pero, ¿cuál es la mejor manera de hacer esto? Y hay una serie de estrategias de carga que puede encontrar en la literatura, pero la mejor es de este estudio de carga de 100 mg. Lo que encontraron en este estudio es que si carga a los pacientes semanalmente durante cuatro semanas y luego los pasa a su dosis de mantenimiento, los logra estabilizar rápidamente con muy poca necesidad de suplementos orales.

Así que los guiaré a través de esta diapositiva con mucho cuidado. Abajo, tenemos los niveles plasmáticos para las personas que tomaron fármacos orales primero y todos tomaban 10 mg al día vía oral. Y como recordará por lo que dije antes, si toma 10 mg al día de haloperidol oral, su nivel de plasma debería rondar los 7.8. Y vea esto, si mira los días anteriores y el día de su inyección, podrá ver que los niveles fueron 8.06, 7.54 y 7.9. Entonces promédielos a todos. Es casi exactamente 7.8. Eso es perfecto. Eso es exactamente lo que esperaría de alguien con 10 mg al día de haloperidol oral. En este estudio, de hecho interrumpieron abruptamente el medicamento oral cuando les dieron su primera inyección semanal de 100 mg. Entonces, lo que puede ver en la siguiente semana es que el nivel de plasma fue de 3.59. Así que se ha reducido un poco y luego vuelve a subir lentamente durante las dos semanas siguientes. Ahora, estas personas habían sido nuevamente estabilizadas con 10 mg al día de haloperidol oral. Entonces, sabemos por la discusión previa que la dosis de mantenimiento debe ser de 20 veces eso o 200. Pero por alguna razón en este estudio, optaron por darles como dosis de mantenimiento mensual solo 100. Y lo que puede ver ahí es exactamente lo que podría esperarse. Es que los niveles plasmáticos cayeron por debajo de lo necesario para mantener a estos pacientes con un nivel plasmático de alrededor de 7.8.

Entonces este estudio ilustra un par de cuestiones. Número uno, para alguien con haloperidol oral, puede cargarlo con inyecciones semanales durante un mes sin cobertura oral y, excepto durante la primera semana, sus niveles plasmáticos serán exactamente iguales a los de la vía oral. Y la fórmula de conversión para la porción de carga es que 10 mg por día se traduciría en inyecciones semanales de 100 mg.
Entonces, por ejemplo, su paciente se estabilizó en 5 mg qhs de haloperidol. Usted lo cargaría con cuatro inyecciones semanales de 50 mg. Y luego la dosis de mantenimiento para él sería 20 veces la dosis oral que sería 100. Y generalmente comenzamos la dosis de mantenimiento dos semanas después de la última inyección de carga. Así que, de nuevo, esta es la forma de hacer que los pacientes logren un estado estable rápidamente, especialmente si su cumplimiento oral es dudoso.

Ahora, algunos colegas dicen que la primera semana los niveles de plasma parecen un poco bajos y estoy de acuerdo. Entonces, si tiene a alguien que esté dispuesto a tomar fármacos vía oral la primera semana, creo que no es irrazonable simplemente porque tal vez no quiera que sus niveles plasmáticos sean demasiado bajos durante una semana.
Pero después de esa primera semana, sus niveles van a estar muy cerca de lo que cabría esperar, el estado estable para toma oral. Y esto le permitirá estabilizar su estado de forma rápida y luego obviar la necesidad de largos períodos de cobertura oral.

Y vamos a darle un ejemplo de caso. Tengo un paciente que rechaza la medicación oral y es violento. Esto es muy común en un hospital estatal donde trabajo.
Le administraron 200 mg de haloperidol decanoato semanalmente durante tres semanas con excelente respuesta y sin efectos adversos. Entonces, la pregunta es ¿cuál es la dosis de mantenimiento para el paciente?

Como mencioné antes en el estudio de carga anterior, 10 mg de oral correspondían a las dosis de carga de 100 semanalmente. Entonces, en este caso, si le diéramos 200 semanal y él respondiera, eso correspondería como si estuviera tomando a una dosis oral de alrededor de 20 mg al día. Dado que su dosis oral sería de 20 mg al día, eso significa que su dosis de mantenimiento sería 20 veces eso o 400 mg. Ahora bien, no podemos administrarle a una persona una inyección de 400 mg de haloperidol decanoato porque el volumen es demasiado grande. Y entonces su dosis de mantenimiento será de 200 mg cada 2 semanas, que es de 400 por mes. Y eso comenzaría dos semanas después de la última inyección de carga.

Y vamos a darle otro caso aquí. Tenemos un latino de 29 años que ingresa con medicamento involuntario y supuestamente recibió 40 mg de olanzapina a la hora de acostarse y Depatoke 1000 dos veces al día. Su nivel de olanzapina es exactamente lo que uno esperaría. Es un no fumador y su nivel es casi exactamente dos veces la dosis oral, 79 ng/mL. Y su nivel de valproato también es aceptable. Está claro que está tomando sus medicamentos, pero todavía sigue atacando a la gente. Todavía requiere aislamiento y restricciones. Entonces se tenía la sensación de que esta persona necesitaba más antagonismo de D2.

Anteriormente había tolerado 20 mg al día de haloperidol oral y queremos que este señor llegue a un estado estable muy pronto. Entonces, dada su tolerancia en el pasado a los 20 mg al día, el médico dijo: creo que probablemente podría usar 30 dado lo enfermo que está. Y si conoce a alguien que podría tolerar 30, su inyección de carga sería en realidad de 300. Y esto es exactamente lo que le dieron. Entonces le dieron 300 mg IM semanalmente multiplicado por tres. Ahora, en teoría, esto correspondería a niveles plasmáticos que serán los mismos que 30 mg antes de acostarse del haloperidol oral. Entonces, esperaríamos que su nivel en plasma esté alrededor de 23.85 ng/mL . Ya sabe, tres veces estará cerca de 7.8. Pero lamentablemente, cuando obtuvimos el nivel plasmático de este caballero, fue de 6.4.

Así que, ¿qué aprendimos de esto? Suponiendo que las enfermeras estuvieron inyectando al paciente correcto, lo que aprendimos es que este caballero es un metabolizador ultrarrápido del citocromo P450 2D6. Y entonces tuvimos que encontrar soluciones para tratar su psicosis con medicamentos que no dependieran de 2D6. Y lo más probable es que tengamos que dar dosis más altas de olanzapina para elevar su nivel en plasma hasta más de cien y tal vez incluso hasta 200 ng/mL. Pero los medicamentos que pasan por 2D6 no iban a resolver el problema de este caballero porque simplemente los a masticar como un metabolizador ultrarrápido.

Entonces, una vez más, el haloperidol decanoato es muy útil. Proporciona mucho más bloqueo D2 del que podemos obtener con otros inyectables de acción prolongada y puede cargarse. Así que una vez más, 100 mg semanales, puse tres o incluso cuatro veces serán equivalentes a 10 mg al día de haloperidol oral. Es posible que necesite cierta cobertura oral durante la primera semana debido a los bajos niveles. Pero una vez más, use los niveles de plasma para buscar una respuesta inadecuada para evitar la inutilidad. Y sabiendo cuáles son las relaciones de dosis orales, puede tener una idea de los niveles que podría esperar. Cuando obtiene los niveles en casos como el que acabo de presentar, donde tiene un metabolizador ultrarrápido, sabrá exactamente por qué su nivel en plasma es tan bajo a pesar de que le estuvo inyectando el medicamento.

Referencias

1. Davis JM, et al. Drugs 1994; 47(5): 741-773
2. Chang W-H, et al. Human Psychopharmacol 1995; 10(1): 47 – 51
3. Jann et al. Clin Pharmacokinetics1985; 10: 315-333
4. Jann MW et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1996;20:73-86.
5. Meyer JM. CNS Spectrums 2014; 19(5): 432-438