Estrategias para hacer un cambio de antipsicótico

Brian J. Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Profesor de psiquiatría,
Medical College of Georgia at Augusta University, 
Augusta, Georgia

• Las estrategias más comunes para hacer un cambio de antipsicótico son el cambio brusco y el escalonamiento cruzado.
• Otras posibles estrategias incluyen la retirada gradual y el solapamiento y retirada.

A continuación, abordaremos el tema principal de esta charla y, concretamente, hablaremos sobre las diferentes estrategias para hacer un cambio de antipsicótico.

Esta es una cuestión clínica muy importante. No hay una forma absolutamente correcta o incorrecta de hacer un cambio. Esto depende de una serie de factores clínicos y del paciente, no obstante, mi objetivo aquí consiste en analizar cuáles son las diferentes estrategias para hacer un cambio de antipsicótico.

La primera estrategia para hacer un cambio de antipsicótico es la de un cambio brusco, es decir, se interrumpe inmediatamente el antipsicótico previo al cambio y se inicia inmediatamente el nuevo.

Este es un enfoque muy frecuente en los ensayos clínicos.

Por ejemplo, un paciente está tomando 400 mg/día de quetiapina y se lo va cambiar a 15 mg/día de aripiprazol. En esta situación de cambio brusco, simplemente se le indica al paciente que: “no tome nada esta noche, suspenda la quetiapina y mañana inicie con el nuevo fármaco, el aripiprazol”.

Esta estrategia puede ser útil en términos de tratar de mitigar un posible efecto adverso grave. Por ejemplo, si nos preocupa la posibilidad de que un paciente tenga agranulocitosis con clozapina, simplemente, suspenderíamos inmediatamente ese fármaco.

Sin embargo, como se podrán imaginar, esto conlleva un mayor riesgo de síntomas de retirada si, simplemente interrumpimos abruptamente el antipsicótico previo al cambio.

Sin embargo, interrumpir un antipsicótico y comenzar con el otro, es un enfoque muy común y directo para hacer un cambio.

La segunda estrategia para hacer un cambio es el escalonamiento cruzado, que, posiblemente, sea la forma más segura de prevenir una recaída, es decir, la exacerbación de la enfermedad a pesar de una retirada gradual.

Con esta estrategia las interacciones farmacológicas siguen siendo posibles. Esta estrategia es recomendada por la mayoría de los expertos en el área. El periodo habitual para hacer este cambio es de dos a cuatro semanas.

Por ejemplo, un paciente toma 20 mg/día de olanzapina de manera basal y, decidimos, cambiarlo a aripiprazol durante un periodo de tres a cuatro semanas. Por lo tanto, lo que se podría hacer es disminuir la olanzapina en dosis de 5 mg por semana, para pasar a 15 mg/día en la semana uno, 10 mg/día en la semana dos, 5 mg/día en la semana tres y suspender la olanzapina en la semana cuatro.

Y, por otro lado, se podría comenzar con 5 mg/día de aripiprazol en la semana uno, 10 mg/día en la semana dos, 15 mg/día en la semana tres y, luego, aumentarla, quizás, hasta una dosis objetivo de 20 mg/día en la semana cuatro. Esta es la estrategia de cambio de escalonamiento cruzado.

Una tercera estrategia es la retirada gradual, la cual consiste en comenzar inmediatamente con el nuevo antipsicótico en la dosis objetivo, y luego suspender gradualmente el antipsicótico previo al cambio.

Por ejemplo, se inician inmediatamente 20 mg/día de aripiprazol y, luego, se reduce la olanzapina en 5 mg por semana, durante un periodo de cuatro semanas.

Por lo tanto, si se compara la retirada gradual con el escalonamiento cruzado, hay menor riesgo de síntomas de retirada porque el nuevo antipsicótico se inicia en la dosis objetivo. Sin embargo, esto también puede aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas.

Por último, hablaremos de la estrategia de solapamiento y retirada, la cual se utiliza con frecuencia cuando cambiamos a los pacientes a clozapina.

En esta situación, el nuevo antipsicótico se inicia a una dosis baja y se aumenta gradualmente. Luego, hay un periodo en el que existe un solapamiento, donde el paciente está siendo tratado, al mismo tiempo, con el antipsicótico previo al cambio y con el nuevo y, solo entonces, se retira gradualmente el antipsicótico previo al cambio.

Como recordarán, he hecho alusión a la clozapina. En este sentido, no es raro que al hacer un cambio a clozapina, un paciente continúe con su antipsicótico previo mientras le aumentamos la dosis de clozapina y, solo después de llegar a dosis de entre 100 mg/día y 200 mg/día de clozapina, comencemos a retirar gradualmente el antipsicótico previo.

Pasemos a los puntos clave.

Las dos estrategias más comunes para hacer un cambio de antipsicótico son, el cambio brusco y el escalonamiento cruzado, aunque existen otras posibles estrategias que incluyen tanto la retirada gradual como el solapamiento y retirada.

Referencias

Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4-17.