Efectos adversos neurológicos de los antipsicóticos

Autor: Dr. Flavio Guzmán

Esquema del video

Efectos adversos neurológicos agudos:

• Acatisia
• Distonía
• Parkinsonismo

A continuación una transcripción del video:

Ésta sección está dividida en dos partes, la parte 1 trata acerca de movimientos anormales agudos: acatisia, distonía y parkinsonismo.

La parte 2 trata conceptos importantes relativos a movimientos anormales tardíos

Comencemos con una introducción acerca del riesgo de efectos adversos extrapiramidales. En el esquema de la izquerda los antipsicóticos están divididos en tres niveles de riesgo.

Los antipsicóticos de segunda generación son el grupo con el menor riesgo, mientras que los antipsicóticos de baja potencia tienen un riesgo menor que los antipsicóticos de primera generación de alta potencia.
Es decir que hay mayor riesgo de movimientos anormales con antipsicóticos de alta potencia como haloperidol o flufenazina.
Alta potencia significa que requieren una dosis menor para el mismo efecto terapéutico, no significa que sean más efectivos que los fármacos de baja potencia.

Los efectos adversos neurológicos pueden dividirse en dos grandes grupos, agudos y tardíos.

Los agudos incluyen acatisia, distonía y parkinsonismo.

Los tardíos incluyen disquinesia tardía y movimientos periorales.

Comencemos con el primero de los efectos adversos neurológicos agudos, acatisia. La palabra significa, incapacidad para estar quieto, describiendo una necesidad de moverse. Tiene un componente importante de distress subjetivo.

Un desafío que aparece en la clínica es la distinción entre acatisia y agitación. Esto tiene implicancias importantes, un aumento de la dosis de antipsicótico intentando tratar la agitación puede empeorar la acatisia.
Algunas manifestaciones clínicas comunes incluyen: llevar el peso corporal de un pie al otro, moverse en el lugar, incapacidad para mantener las piernas quietas y sensación de inquietud interna.

Este video muestra algunos de las características clínicas que mencioné en la diapositiva anterior.

La acatisia aparece frecuentemente luego de 5 días de tratamiento, algunas veces puede tener inicio en el segundo o tercer día de tratamiento antipsicótico.

La fisiopatología implicaría a estructuras fuera de la vía nigroestriada.

Algo interesante para tener en cuenta es que la acatisia no sólo puede ocurrir con antipsicóticos de primera generación, sino también con fármacos más nuevos como quetiapina y aripiprazol.

El tratamiento de la acatisia implica la reducción de dosis o cambio del antipsicótico causante. Si esto no es posible, el uso de beta bloqueantes como propanolol ha demostrado ser efectivo. Las benzodiacepinas de alta potencia también pueden utilizarse.

La distonía aguda consiste en contracciones sostenidas e intermitentes de músculos faciales, linguales y cervicales. Este movimiento anormal ocurre típicamente en los primeros 5 días de tratamiento, pero en el 10% de los casos puede aparecer en las primeras horas de terapia antipsicótica.
El mecanismo está relacionado con antagonismo D2 agudo, que lleva a disminuciones abruptas en la neurotransmisión nigroestriada.

Los pacientes jóvenes tienen el mayor riesgo, especialmente los varones tratados con fármacos de alta potencia como haloperidol o flufenazina.
Este es uno de los movimientos anormales más aterradores para el paciente, ya que el comienzo abrupto da una sensación de parálisis. La distonía aguda responde rápidamente a fármacos antiparkinsonianos.

En relación a las características clínicas, existen distintos tipos de distonía:
Crisis oculógiras
Retrocolis y tortícolis
Macroglosia y protrusion lingual
Distonías laríngeas o faríngeas

Veamos ahora el parkinsonismo como efecto adverso.

El parkinsonismo es uno de los efectos adversos neurológicos de aparición aguda con la terapia antipsicótica. El término parkinsonismo se refiere a un síndrome que tiene las siguientes características:
Hipomimia
Temblor de reposo
Bradiquinesia
Rigidez en rueda dentada
Marcha festinante
Inhibición psicomotriz

El primer signo de parkinsonismo puede ser pérdida del balanceo de los brazos o disminución de la expresividad facial
Puede también verse temblor en “cuenta de monedas” y otros tipos de temblor en reposo, aunque son menos prominentes en parkinsonismo inducido por AR que en el parkinsonismo idiopático.

En esta diapositiva podemos ver a la izquierda una vista sagital del cerebro mostrando la vía nigroestriada. Normalmente existe un balance entre la actividad dopaminérgica y colinérgica en los ganglios basales.
La figura de la derecha muestra una situación anormal, un desbalance entre la neurotransmisión dopaminérgica y colinérgica, existiendo una clara predominancia de la actividad colinérgica por sobre la dopaminérgica.

El mecanismo de los síntomas extrapiramidales implica una deficiencia dopaminérgica relativa en la vía nigroestriada.
En la enfermedad de Parkinson hay una pérdida de neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra.
En el caso del parkinsonismo inducido por antipsicóticos no existe muerte celular en la pars compacta, pero sí existe un bloqueo funcional de los receptores D2 en la vía dopaminérgica.

En relación al manejo del parkinsonismo inducido por antipsicóticos, el primer paso es intentar una reducción del antipsicótico. El problema es que algunas veces los pacientes tienen síntomas extrapiramidales a dosis mínimas efectivas, en este caso la reducción de dosis deja al fármaco fuera del rango terapéutico.
Cuando la reducción de dosis no es posible, pueden utilizar los fármacos anticolinérgicos, algunos fármacos en este grupo incluyen: trihexifenidilo, benztropina y biperideno. El bloqueo de los receptores muscarínicos en los ganglios de la base es efectivo en la reducción de síntomas extrapiramidales.
La amantadina es otro fármaco efectivo en el manejo de los SEP, modula la liberación de dopamina presináptica.

Los fármacos anticolinérgicos también tienen efectos adversos. El bloqueo de los receptores muscarínicos en este grupo no está limitado a la vía nigroestrada. Los efectos pueden dividirse en centrales y periféricos.
El antagonismo muscarínico en el sistema nervioso central puede producir: compromiso cognitivo, delirium e hipertermia, esto es particularmente importante en la población geriátrica.
Los efectos adversos periféricos incluyen boca seca, trastornos oculares como visión borrsa y glaucoma, alteraciones en la motilidad intestinal que pueden llevar a constipación e íleo, además de retención urinaria.

Vimos esta diapositiva en el video del mecanismo de acción. Está incluida como un recordatorio de la relación entre ocupación D2 y el riesgo de síntomas extrapiramidales.
El concepto es que una dosis de antipsicótico que ocupa más del 78% de los receptores D2, implica un riesgo mayor de síntomas extrapiramidales.

—–Fin parte 1 —–