Dilema clínico y nuevos tratamientos para la discinesia tardía

Gregory Pontone, M.D., M.H.S.

Director del Programa Clínico de Neuropsiquiatría de la Enfermedad de Parkinson, Morris K. Udall Parkinson’s Disease Research Center;
Profesor adjunto de Departments of Psychiatry and Neurology,
Johns Hopkins University School of Medicine

• Es importante usar la dosis mínima eficaz para prevenir o minimizar los síndromes tardíos.
• Considerar una disminución en la dosis o suspender el fármaco causante, siempre que sea posible.
• El tratamiento de primera línea son los inhibidores del VMAT2 de segunda generación.
• El clonazepam y el ginkgo biloba son bien tolerados y podrían mejorar la sintomatología de los síndromes tardíos.

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Cómo tratar la discinesia tardía: el dilema clínico y los nuevos tratamientos.
Los síndromes tardíos tienen una tasa de remisión muy variable. Los pacientes jóvenes remiten en aproximadamente un 50 % de las veces. Los pacientes de edad avanzada tienen un resultado menos favorable y remiten aún menos, aunque se desconoce la prevalencia.

Al parecer los síntomas tardíos no son más graves en pacientes que continúan con el tratamiento. Sin embargo, una vez que se identifica un síndrome tardío, puede ser permanente. Incluso en los casos con resultados favorables, la remisión puede demorar años o décadas. Por lo tanto, con frecuencia es necesario tratar farmacológicamente los síndromes tardíos ya que pueden causar angustia, ser incapacitantes o ser el motivo por el cual los pacientes no tienen buena adherencia al tratamiento.

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Este es un algoritmo de tratamiento para los síndromes tardíos o una forma de abordarlos clínicamente. Cuando se usen fármacos que puedan causar síndromes tardíos, tratar de usar la dosis efectiva más baja. Una vez que se identifica un síndrome tardío, no hay suficiente evidencia que nos diga con seguridad que estas estrategias son útiles. Pero por ejemplo, cambiar de un antipsicótico típico a uno atípico será útil, así que es justificable el intentar estas opciones. Existe cierta evidencia de que los antipsicóticos como la quetiapina y particularmente la clozapina podrían mejorar la discinesia tardía cuando se hace un escalamiento cruzado. Sin embargo, esto sigue siendo incierto porque hay poca evidencia. Pero dependiendo del caso clínico, esta estrategia podría probarse.

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Desafortunadamente, en muchos pacientes, una vez que aparecen los síntomas pueden durar años y, a veces, pueden ser permanentes. Los pacientes que necesitan de bloqueadores de D2 y que tienen riesgo de causar discinesia tardía habitualmente tienen síndromes psicóticos, por lo tanto requieren de tratamiento crónico con antipsicóticos. Para los síndromes tardíos graves e incapacitantes, el tratamiento de primera línea son los inhibidores del VMAT2 de segunda generación que tienen un nivel de evidencia A. Es decir, la deutetrabenazina y valbenazina. La deutetrabenazina normalmente se inicia en dosis de 6 mg, dos veces al día, se puede aumentar 6 mg cada semana, hasta un máximo de 48 mg al día. Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, diarrea, sequedad de boca y fatiga. También tiene una advertencia para la enfermedad de Huntington, ya que puede aumentar el riesgo de depresión e ideación suicida. Por ello, está contraindicado en pacientes deprimidos o suicidas.

La valbenazina, otro de los inhibidores del VMAT2 de segunda generación, se inicia en dosis de 40 mg al día y a la segunda semana se aumenta a 80 mg. Los efectos secundarios también incluyen somnolencia, prolongación del intervalo QT y parkinsonismo. No debe usarse simultáneamente con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Los inhibidores del VMAT2 de primera generación tienen un nivel de evidencia C y por lo tanto solo es posiblemente efectiva. Además, tiene efectos secundarios más graves por lo tanto no es un tratamiento de primera línea.

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Aunque los anticolinérgicos se usan frecuentemente no hay evidencia que demuestre su eficacia. Tienen efectos secundarios significativos, especialmente en pacientes ancianos, pero se pueden probar.

El clonazepam probablemente mejora la discinesia tardía, tiene un nivel de evidencia B y es una mejor opción que los anticolinérgicos.

El ginkgo biloba probablemente mejora los síndromes tardíos, es bien tolerado y tiene un nivel de evidencia B. Definitivamente, primero hay que probar con estos fármacos antes de usar los anticolinérgicos.

La amantadina tiene un nivel de evidencia C y la amantadina de liberación prolongada aún debe estudiarse.

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La distonía focal puede tratarse con toxina botulínica, pero la evidencia es insuficiente para poder recomendarla formalmente.

También hay algunos casos de estudio que respaldan el uso de la estimulación cerebral profunda en la discinesia tardía grave en la cual se coloca un electrodo en el globo pálido interno. Pero nuevamente, esto tiene un nivel de evidencia C.
 

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El algoritmo de tratamiento actual es indicar la dosis efectiva más baja de los bloqueadores de dopamina, después usar los inhibidores del VMAT2 de segunda generación, el clonazepam, el ginkgo biloba y la amantadina. Por último, considerar la estimulación cerebral profunda del globo pálido interno.

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Es importante hacer hincapié en que los anticolinérgicos no están incluidos en este algoritmo. Esto se debe a que actualmente no hay evidencia que demuestre su eficacia, además sabemos que los efectos secundarios son significativos. Por eso, una de las nuevas recomendaciones es considerar el uso de anticolinérgicos hasta el final del algoritmo, si es que acaso están en el algoritmo.

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Los puntos clave de esta sección son que se recomienda el uso prudente y de dosis mínimas efectivas de los fármacos que pueden causar discinesia tardía. Esta es la mejor forma de prevenir o minimizar el riesgo de síndromes tardíos.

Cuando clínicamente sea posible, considerar el disminuir la dosis o suspender el fármaco causante. Aunque, no hay suficiente evidencia de que estas estrategias sean eficaces.

El tratamiento de primera línea para la discinesia tardía grave son los inhibidores del VMAT2 de segunda generación.

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En caso de que las estrategias anteriores no funcionen, o no sean toleradas, el clonazepam y el ginkgo biloba son bien tolerados y probablemente mejoran los síntomas.

Referencias

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