Consejos para el manejo de los síntomas extrapiramidales

Gregory Pontone, M.D., M.H.S.

Director del Programa Clínico de Neuropsiquiatría de la Enfermedad de Parkinson, Morris K. Udall Parkinson’s Disease Research Center;
Profesor adjunto de Departments of Psychiatry and Neurology,
Johns Hopkins University School of Medicine

• Es importante descartar un trastorno del movimiento idiopático, como parte de los diagnósticos diferenciales.
• Referir a los pacientes con un neurólogo. El DaTscan puede ayudar en el diagnóstico diferencial de los EPS inducidos por fármacos.
• Evitar la polifarmacia y los efectos secundarios.
• Intentar reducir la dosis o cambiar el fármaco antes de tratar los EPS con otros fármacos.
• Los fármacos anticolinérgicos son el tratamiento de primera línea, seguidos de la amantadina.
• La TEC es uno de los tratamientos más eficaces para los EPS.

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Reconocer los síntomas extrapiramidales puede ser difícil.

Como discutimos en la sección anterior, muchos de los síntomas pueden parecerse a los de un trastorno del movimiento idiopático, como el temblor esencial o la enfermedad de Parkinson. Muchos de los trastornos del movimiento se diagnostican clínicamente, lo que significa que no existe un análisis de sangre o biomarcador diagnóstico.

Se mencionó que el DaTscan o tomografía computarizada por emisión de positrones del transportador de dopamina está indicado para diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial, pero actualmente aún no tiene una indicación para diferenciar el Parkinson inducido por fármacos de otros trastornos. Es algo por lo cual hemos presionado, pero aún no ha ocurrido. Por lo tanto, podría ser difícil conseguir la aprobación para dicha prueba. Pero indudablemente se ha reportado que podría ser una herramienta útil.

En cada caso, es necesario hacer una evaluación cuidadosa de los síntomas así como del período de tiempo en el que se han tomado los fármacos que se piensa que están causando los EPS.

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Estos son algunos consejos. Una vez que se identifiquen los síntomas extrapiramidales, debemos preguntarnos, ¿se puede modificar el tratamiento del objetivo primario?

Esto dependerá mucho de la condición clínica y de la gravedad de la enfermedad. ¿Se puede reducir la dosis del fármaco sin que se pierda eficacia? Por lo general, se puede empezar con esto.

Si la enfermedad está bien controlada pero el paciente tiene síntomas extrapiramidales, intentar reducir la dosis gradualmente. Si eso no funciona, ¿se pueden cambiar los fármacos por otros con menor riesgo de causar síntomas extrapiramidales? El ejemplo más clásico de esto es cambiar un antipsicótico típico por un atípico.

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Otro aspecto a tener en cuenta es ¿tienen los EPS la gravedad suficiente para afectar el funcionamiento o causar angustia en el paciente?

Si no es el caso, tal vez con hacer un seguimiento sea suficiente. Si es necesario usar medicamentos, los anticolinérgicos suelen ser el tratamiento de primera línea. En personas jóvenes, generalmente son bien tolerados. Sin embargo, su uso crónico, puede aumentar el riesgo de demencia y causar deterioro cognitivo.

Esto es particularmente cierto en poblaciones de edad avanzada. Por lo tanto, no se recomienda la profilaxis con anticolinérgicos debido a estos riesgos.

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Ahora, supongamos que se intentaron los fármacos anticolinérgicos pero no funcionaron. La amantadina puede ser útil. Esta es una molécula con algunas propiedades prodopaminérgicas.

También tiene un poco de acción anticolinérgica y podría ser útil. En casos graves, se sabe que la terapia electroconvulsiva mejora rápidamente los síntomas extrapiramidales.

De hecho también es útil en la enfermedad de Parkinson idiopática. Pero, obviamente, no es sostenible como tratamiento a largo plazo, además de que conlleva algunos riesgos.

Generalmente el parkinsonismo inducido por fármacos no responde a la terapia de reemplazo dopaminérgico, como la levodopa o los agonistas dopaminérgicos. Tal vez, podría haber mejoría cuando el parkinsonismo es causado por fármacos que agotan la dopamina presináptica, como los inhibidores del VMAT2, es decir la tetrabenazina y la deutetrabenazina, los de segunda generación.

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¿Cuál es el pronóstico de los síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos una vez que son reconocidos?

Generalmente se considera que son reversibles. En la mayoría de los casos, los síntomas remiten en cuatro meses, o en un máximo de seis a dieciocho meses.

Sin embargo, en aproximadamente el 15 % de los casos, especialmente los que son causados por antipsicóticos, el parkinsonismo o los síntomas extrapiramidales pueden persistir. En estos pacientes, no es raro diagnosticar una enfermedad de Parkinson temprana previamente no identificada. Sin embargo, desafortunadamente a veces son efectos secundarios crónicos de estos fármacos.

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Los puntos clave para esta sección son los siguientes.

Un primer paso importante para tratar los síntomas extrapiramidales es descartar un trastorno del movimiento idiopático como parte del diagnóstico diferencial. Pero como dijimos antes, esto puede ser difícil.

Se puede referir a los pacientes con un neurólogo. Y nuevamente, existe nueva tecnología como el DaTscan que podría ser útil.

Evitar la polifarmacia y los efectos secundarios.

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Se puede intentar reducir la dosis o cambiar el fármaco antes de agregar otro fármaco para tratar estos síntomas.

Si los síntomas no mejoran con la reducción de dosis o con el cambio de fármaco, los anticolinérgicos son el tratamiento de primera línea, seguidos de la amantadina.

La TEC es uno de los tratamientos más eficaces para mejorar rápidamente los EPS, pero puede que en muchos casos no sea práctica.

Referencias

• Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & Moreno, J. L. L. S. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959-971.