¿Cómo diagnosticar y manejar la acatisia?

Gregory Pontone, M.D., M.H.S.

Director del Programa Clínico de Neuropsiquiatría de la Enfermedad de Parkinson, Morris K. Udall Parkinson’s Disease Research Center;
Profesor adjunto de Departments of Psychiatry and Neurology,
Johns Hopkins University School of Medicine

• La acatisia ocurre en un tercio de los pacientes tratados por alguna enfermedad mental crónica.
• La acatisia se asocia a efectos secundarios y la interrupción del tratamiento.
• La acatisia se puede manejar reduciendo la dosis del agente causal o cambiando de fármaco.
• Si la reducción o el cambio no funcionan, se puede agregar un fármaco para tratar la acatisia.

Esta es la segunda sección. Cómo diagnosticar y tratar la acatisia. Primero, me gustaría definir acatisia. El término viene del griego antiguo y significa no sentarse.
Es un síndrome que a menudo se caracteriza por la sensación de inquietud interna o de tener que moverse. Los pacientes mueven sus pies, se mueven en la silla o se levantan y caminan de un lado a otro.
La incidencia es del 21 a 75 % por año después de la exposición a un fármaco.
La prevalencia es alrededor de 1 de cada 5. Puede que hasta un 35 % de los pacientes, o incluso más, desarrollen acatisia después de exponerse a los fármacos que la causan.

Sabemos que la acatisia se asocia a una menor calidad de vida y a la interrupción del tratamiento.
También hay literatura que sugiere que en casos graves se asocia a un mayor riesgo de suicidio o incluso a comportamiento agresivo.
Se ha asociado a caídas en algunas poblaciones geriátricas debido al movimiento y caminar constantes.

Dentro del diagnóstico diferencial de la acatisia está la ansiedad ya que los pacientes ansiosos con frecuencia juegan con sus manos, están inquietos o se mueven.
El síndrome de las piernas inquietas es parte del diagnóstico diferencial.
La discinesia inducida por levodopa en pacientes que pudieran estar tomando levodopa.
Y la neuropatía periférica. Si además de la inquietud o necesidad de moverse, hay alguna sensación como dolor u hormigueo, hay que considerar la neuropatía periférica.
 

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Los niveles de hierro bajos son otra condición que a veces puede parecerse a la acatisia.
Hipertiroidismo.
La abstinencia de alcohol u opiáceos son otra condición que provoca una sensación similar de inquietud.
La intoxicación con estimulantes es algo que también debe evaluarse.

Ahora bien, hay diferentes tipos y dependen del marco de tiempo en el que la acatisia se manifiesta o persiste.
La acatisia aguda tiene una duración de seis meses o menos.
La crónica es cuando persiste durante seis meses o más, después de cualquier aumento o disminución en la dosis.
La acatisia tardía es la que tiene un inicio tardío y que no está relacionada con un cambio de dosis. Por ejemplo, se inicia el fármaco a cierta dosis y después se alcanza una dosis constante. Y si a los pocos meses aparece la inquietud, entonces es una acatisia tardía.
La acatisia por abstinencia no es rara. Se observa cuando se cambia de un antipsicótico a otro o después de suspender los medicamentos anticolinérgicos. Por ejemplo, cuando se usa Cogentin o Artane para contrarrestar los efectos secundarios inducidos por otros fármacos, y se disminuyen o suspenden, puede aparecer la acatisia conforme se van disminuyendo las dosis.

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También se ha reportado en algunas series de casos un concepto llamado pseudoacatisia. Es controversial, pero en esencia son muchos de los síntomas de la acatisia, pero sin que el paciente esté consciente de la inquietud interna.
Algunas personas piensan que podría ser solo una manifestación de agitación psicomotora o en realidad de discinesia tardía pero que se ha denominado incorrectamente como acatisia. Pero básicamente, los pacientes van de un lado a otro y parece que tienen acatisia, pero si se les pregunta, no tienen esa sensación de inquietud interna.

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Los fármacos que se asocian con más frecuencia a la acatisia son los antipsicóticos de primera y segunda generación.
Los antidepresivos, especialmente en dosis altas, pueden asociarse a la acatisia.
Los antieméticos bloqueadores de dopamina o la metoclopramida frecuentemente causan acatisia.
Los antihipertensivos se han asociado a la acatisia, especialmente los fármacos como la reserpina o alfa-metildopa.
Litio.
Los bloqueadores de los canales de calcio se han asociado.
La tetrabenazina y los inhibidores de VMAT2 también pueden causar acatisia.
Pero los de mayor riesgo y de los que existen más reportes son los antipsicóticos.

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A pesar del impacto negativo de la acatisia, como la angustia subjetiva de los pacientes y en los casos más graves la agitación o incluso un mayor riesgo de suicidio, generalmente no se recomienda el tratamiento profiláctico debido al riesgo de polifarmacia. Y esto es porque habitualmente estos desenlaces son menos frecuentes. Así que hasta que no se observen los síntomas de acatisia, lo mejor es no iniciar medicamentos profilácticamente.
¿Qué fármacos se usan para tratar la acatisia? Hablaremos de ellos. Pero antes de agregar un fármaco hay que intentar otras cosas para mitigar la acatisia con el objetivo de evitar una polifarmacia innecesaria.
Una medida frecuente es el intentar disminuir la dosis del agente causal.
Otra medida que se intenta con frecuencia es el cambiar de antipsicótico. A menudo, es útil cambiar de un antipsicótico de primera generación o típico, que pudiera tener una mayor afinidad por el receptor de D2, a un antipsicótico de segunda generación.
Otra de las razones por las cuales esto es útil, además de una afinidad reducida por el receptor D2, es por el hecho de que muchos de los antipsicóticos de segunda generación tienen una propiedad anticolinérgica que también puede ayudar contra la acatisia.
Una vez más, buscar si hay una deficiencia de hierro porque esto es uno de los diagnósticos diferenciales de la acatisia.

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Los betabloqueadores, especialmente el propranolol, han demostrado eficacia disminuyendo la acatisia.
Las benzodiazepinas pueden ser útiles. Por lo general, es preferible optar por benzodiazepinas de acción prolongada como el clonazepam o el lorazepam, en lugar de las de corta duración, como el Xanax o alprazolam.
Los fármacos anticolinérgicos, como Cogentin y Artane. Sin embargo hay que recordar que los anticolinérgicos tienen varios efectos secundarios. Recientemente fueron mencionados en un artículo del JAMA Internal Medicine como fármacos que pueden aumentar el riesgo de demencia a lo largo de la vida. Por este motivo, se deben usar muy juiciosamente, aunque sin duda pueden ser útiles.
La clonidina y la amantadina han demostrado tener cierta eficacia. Otros que tienen menos evidencia de acuerdo a reportes de casos o series de casos son la mirtazapina, un antidepresivo, y los antagonistas de serotonina como la ciproheptadina y la mianserina.
Por lo tanto, según la gravedad de la enfermedad clínica que se esté tratando, el tratamiento de la acatisia debe comenzar con una determinación de si el agente causal sospechoso se puede reducir para eliminar la acatisia. Obviamente, si alguien tiene una psicosis aguda o un episodio de agitación será difícil reducir la dosis, así que se debe proceder con cautela. En situaciones en las que la reducción del agente causal no ha sido útil, o no está clínicamente indicado, podemos considerar algunas de las opciones anteriores: betabloqueadores, benzodiazepinas, anticolinérgicos, clonidina y amantadina. Probablemente en ese orden porque así es el orden de la evidencia para tratar la acatisia.

Los puntos clave son que la acatisia ocurre en aproximadamente 1/3 de los pacientes tratados crónicamente por una enfermedad mental. La acatisia se asocia a efectos secundarios y a la interrupción del tratamiento. Una vez que se identifica, se debe tratar agresivamente.

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El tratamiento de la acatisia puede incluir reducir la dosis del agente causal o cambiar el tratamiento por alguno con menos susceptibilidad de causar acatisia. Por último, si esto no funciona o clínicamente no es viable, se debe agregar un medicamento para tratar la acatisia.

Referencias

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