Uso de psicotrópicos en alteraciones gastrointestinales: intestino irritable y cirugía gástrica

James L. Levenson, M.D.

Virginia Commonwealth University

• En pacientes con síndrome de intestino irritable (SII):
  • Los pacientes que padecen estreñimiento pueden beneficiarse de los ISRS
  • Los pacientes que padecen diarrea pueden beneficiarse de los ATC
• En pacientes sometidos a cirugía bariátrica:
  • Evite las preparaciones XR, prefiriendo formas de liberación inmediata, comprimidos triturados y formulaciones líquidas
  • Una pérdida de peso significativa generalmente implica la necesidad de reducir la dosis de drogas lipofílicas

Nuestro siguiente tema es el uso de psicofármacos en enfermedades gastrointestinales.Los pacientes cuya enfermedad gastrointestinal resulta en malabsorción crónica como la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria intestinal, o pacientes con bypass gástrico predeciblemente van a tener algunas dificultades para absorber la mayoría de los psicofármacos. Los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico, como los pacientes con gastroparesia diabética, estarán más expuestos a empeorar su condición médica si reciben un fármaco anticolinérgico y pueden tener dificultades para absorber algunos fármacos psicotrópicos debido a una mayor exposición al ácido gástrico en un paciente gastroparético. En pacientes con problemas gastrointestinales que causan constipación, por supuesto debemos evitar los fármacos anticolinérgicos.

¿Cuál es el rol de los antidepresivos en el tratamiento del síndrome del intestino irritable? Esta es una pregunta importante que, creo, ha sido ignorada por muchos gastroenterólogos. En 2011, la revisión Cochrane concluyó que en realidad había buena evidencia de que los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del síndrome de intestino irritable. Continuaron declarando que los análisis de subgrupos para los ISRS y los tricíclicos son inequívocos, pero su efectividad puede depender o variar con pacientes individuales. Esa es una revisión sistemática. Pero, de hecho, cualquier otro metaanálisis que se haya publicado, y ha habido bastantes en la última década, ha concluido que los tricíclicos e ISRS son beneficiosos para el síndrome del intestino irritable, incluso si el paciente no tiene un trastorno afectivo o de ansiedad.

Ahora, el intestino irritable generalmente se divide en tres tipos, SII con predominio de diarrea, SII con predominio de constipación y pacientes que tienen una mezcla de diarrea y constipación como síntomas. No ha habido suficientes estudios sobre si estos subtipos responderían de manera diferente a los diferentes antidepresivos. Y no se ha estudiado de manera suficiente en qué medida la presencia de ansiedad o depresión comórbida podría influir en la respuesta. En realidad, hay datos bastante limitados sobre los ISRN, las benzodiazepinas y otros psicotrópicos. El resultado final que proviene en parte de todos los datos en estos estudios y en parte de la experiencia práctica es que los pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de constipación tienen una buena posibilidad de beneficiarse de un ISRS, mientras que los pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea podrían beneficiarse con tricíclicos. Y a la inversa, generalmente evitaría dar un tricíclico a un paciente con SII con constipación predominante y evitaría dar un ISRS a un paciente con SII con predominio de diarrea ya que pueden agravar los síntomas del paciente respectivamente.

Otra pregunta clínica importante es: ¿Cómo se ve afectada la absorción del fármaco después de la cirugía de bypass gástrico? Esto es clínicamente importante porque los antidepresivos son la clase de fármacos más comúnmente utilizada en pacientes con cirugía bariátrica antes de la operación. Entonces, de lo que estamos hablando aquí es de la cirugía de bypass gástrico, no de procedimientos restrictivos como una manga gástrica, sino procedimientos (por ejemplo, un Y en Roux que puentean el estómago y evitan el duodeno y parte del yeyuno proximal). Este tipo de cirugía tiene efectos complejos potencialmente sobre la absorción. La reducción de la exposición al ácido gástrico debido a que el estómago está en gran parte anulado reducirá la solubilidad de algunos fármacos, lo que hará que sea más difícil absorberlos. Por otro lado, ese aumento en el pH puede aumentar la absorción de las bases débiles, que es la mayoría de nuestros fármacos. El hecho de que el duodeno se puentee, así como parte del yeyuno reducirá la exposición a la superficie intestinal donde se produce la mayor absorción del fármaco y esto tenderá a reducir la absorción de muchos fármacos. También hay algunos efectos complejos del cambio en la exposición a las enzimas del citocromo 3A4 y la glucoproteína P en la pared intestinal y también cambios en el metabolismo de primer paso.

¿En qué podemos concluir prácticamente? Bueno, lo que está claro es que uno debe evitar las preparaciones de liberación lenta y siempre que sea posible, elegir formas de liberación inmediata o incluso mejor tabletas trituradas o formas líquidas de fármacos psicotrópicos. He tenido algunos pacientes post cirugía bariátrica donde la única manera en que pudieron obtener un beneficio clínico de un antidepresivo o un antipsicótico fue administrárselo en forma líquida. Al mismo tiempo, si el paciente experimenta una pérdida de peso significativa, esto generalmente significará la necesidad de reducir la dosis de un fármaco lipofílico que es la mayoría de nuestros fármacos porque el volumen de su distribución se reduce ya que hay cada vez menos grasa corporal. Y también debemos tener en cuenta que muchos pacientes después de la cirugía bariátrica tienen muchos vómitos durante los primeros dos o tres meses. Y, por supuesto, el fármaco vomitado no será absorbido.

Pero, en última instancia, ¿qué sabemos sobre la eficacia con que se absorben los fármacos después de la cirugía de bypass gástrico? Desafortunadamente, varias revisiones han concluido que todavía sabemos muy poco al menos en base a los datos. Los estudios de ISRS e IRSN que se han publicado incluyen un número muy pequeño de pacientes. Lo que encontraron fue la mayoría pero no todos tuvieron una disminución significativa en la absorción durante las semanas posteriores a la cirugía. Por otro lado, hay dos informes de casos de toxicidad con litio después de la cirugía de bypass gástrico. No hay información publicada sobre la absorción de otros antidepresivos como tricíclicos o bupropion, mirtazapina o trazodona. No hay información publicada sobre las benzodiazepinas a excepción de un estudio de dosis única. No hay información publicada sobre antipsicóticos, valproato, lamotrigina o estimulantes.

Entonces, ¿cuáles son algunos puntos clave para tener en cuenta con respecto a cómo la absorción del fármaco se ve afectada después de la cirugía de bypass gástrico? Es probable que la absorción del fármaco se reduzca en muchos, pero no en todos los pacientes. Uno debe evitar las preparaciones de liberación lenta y en su lugar preferir formas de liberación inmediata, tabletas trituradas o líquidos. Y tenga en cuenta que si el paciente pierde una gran cantidad de peso probablemente necesite reducir su dosis de un fármaco lipofílico. Y la mayoría de nuestros fármacos son lipofílicos. Así es como ingresan al cerebro al cruzar la barrera hematoencefálica.

Referencias

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También puede acceder a la versión original en inglés “The Use of Psychotropics in Irritable Bowel Syndrome and Bariatric Surgery”