¿Se pueden combinar la venlafaxina y el prazosín?

Paul Zarkowski, M.D.

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
Harborview Medical Center,
University of Washington

• La venlafaxina y el prazosín tienen efectos opuestos sobre las pesadillas debido a acciones opuestas en los receptores alfa-1.
• Los ISRS pueden tratar los síntomas del trastorno por estrés postraumático sin el riesgo de exacerbar las pesadillas.
• La duloxetina puede exacerbar los síntomas urinarios. Esto se puede tratar con un bloqueante alfa-1.
• El evitar las interacciones en el receptor primario del mecanismo de acción puede mejorar la eficacia general de los tratamientos medicamentosos.

Esta fue la combinación más frecuente de las interacciones en mi muestra de Genoa Healthcare. Creo que es porque ambos se consideran eficaces en el tratamiento del TEPT aunque su uso no está aprobado para esto.

Esto funciona así: la venlafaxina está indicada por la FDA para depresión mayor.
Sin embargo, en estudios previos a su comercialización, 7 % de los pacientes con venlafaxina tuvieron pesadillas comparado con solo 2 % de los pacientes con placebo.
En la práctica clínica esto lleva al uso de prazosina para tratar las pesadillas.

Esta interacción ocurre probablemente en los receptores a-1 los cuales bloquea la prazosina.

La venlafaxina aumenta la noradrenalina y serotonina por la inhibición de la recaptura en enzimas.

Hay una interacción similar, una combinación que no incluí en mi muestra porque creo que debe clasificarse como tratamiento de un efecto secundario indeseado de un ISRS.
En este caso, la duloxetina se usó como tratamiento de la prostatitis crónica y el síndrome de dolor pélvico crónico.
La combinación de duloxetina con tamsulosina o palma enana americana tuvo una eficacia superior a la monoterapia con tamsulina o palma enana americana.
Hubo mejoría en el dolor, la calidad de vida, depresión y ansiedad. El dolor probablemente mejoró por el desbloqueo de los receptores ß. La calidad de vida, depresión y ansiedad probablemente mejoraron por la inhibición en la recaptura de serotonina medida por la duloxetina.
Sin embargo, cuando estudiaron los síntomas urinarios, encontraron que los pacientes a quienes se les administró duloxetina tuvieron ligeramente menos mejoría en sus síntomas urinarios según el NIH-CPSI. Lo que indica que probablemente el aumento de la actividad noradrenérgica provocado por la duloxetina hizo que tal vez los síntomas urinarios fueran más difíciles de tratar.
Sin embargo, en el estudio mejoraron ambos grupos. Solo hubo una diferencia de 0,07 entre los dos.

En otro estudio se obtuvieron resultados similares con doxazosina más duloxetina o sertralina y doxazosina sola. En los pacientes con duloxetina hubo mejoría en el dolor, ansiedad y depresión.

Sin embargo, la duloxetina se aumentó a 120 mg por día, mientras que la sertralina se mantuvo en 100 mg. Pienso que en la práctica clínica la mayoría de los médicos habrían aumentado la dosis a 200 mg en pacientes sin respuesta.

Por último, para evitar las pesadillas con polifarmacia, en personas con TEPT se recomienda evitar fármacos noradrenérgicos que aumenten la actividad noradrenérgica.
Probablemente esto es porque los pacientes con TEPT tienen niveles elevados de noradrenalina y de sus metabolitos en el líquido cefalorraquídeo. Este aumento de noradrenalina podría ser la causa de las pesadillas.
La explicación es que durante el sueño normal en REM los niveles de norepinefrina son más bajos. En el sueño no REM son intermedios y cuando se está despierto están más elevados. Esto quiere decir que en las personas con TEPT, las pesadillas posiblemente se producen por el incremento de norepinefrina circulante. Por eso la prazosina resulta eficaz, pues bloquea los receptores a-1 lo cual les permite dormir tranquilamente y soñar sin pesadillas.

La American Academy of Sleep Medicine recomienda la prazosina para dormir.
La fluvoxamina se puede considerar ya que no tiene actividad noradrenérgica.
La recomendación más baja es para la venlafaxina la cual señalan que no es recomendable. Esta decisión se basa en un extenso estudio controlado con placebo en el que la mayoría de los síntomas del TEPT mejoraron a las doce semanas de tratamiento, pero las pesadillas no; probablemente por al aumento en la actividad noradrenérgica generado por la venlafaxina.

Los puntos clave que me gustaría resumir son que la venlafaxina y la prazosina se indican para el tratamiento de los síntomas del TEPT a pesar de no estar aprobadas para esto. Tienen efectos opuestos en las pesadillas por su acción opuesta en los receptores a-1. Los ISRS pueden tratar los síntomas del TEPT sin riesgo de exacerbar las pesadillas.

Aunque la actividad noradrenérgica de la duloxetina puede exacerbar los síntomas urinarios, estos se pueden tratar con un bloqueador a-1 para así dejar intactos los otros efectos positivos del aumento de la actividad noradrenérgica como la disminución del dolor.

Por último, evitar las interacciones en el principal receptor de acción puede mejorar la eficacia general de los tratamientos farmacológicos.

Referencias

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