¿Puede usted manejar la depresión mayor con características mixtas?

David N. Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

• En la depresión mixta, descartar trastorno bipolar y evitar los antidepresivos.
• La lurasidona tiene un estudio con resultados positivos y se recomienda a pesar de su costo.
• La depresión con ansiedad tiene pobre respuesta a los antidepresivos.
• Potenciar el tratamiento con aripiprazol.
• Evitar benzodiazepinas en personas con trastorno por uso de sustancias.
• La buspirona no es efectiva.

El primer especificador es la depresión con características mixtas.

Este especificador es nuevo en el DSM-5. Son pacientes deprimidos con al menos tres síntomas maníacos comórbidos durante la mayor parte de los días con depresión. Esto es para pacientes que no tienen trastorno bipolar y sin antecedentes de manía o hipomanía, al menos hasta donde se sabe tras una evaluación detallada para descartar episodios bipolares. Esto es importante porque si los han tenido, no se debe usar este algoritmo.

Algunos ejemplos de características maníacas serían pensamientos acelerados, taquilalia, disminución en la necesidad de dormir y aumento de energía. Se pueden tener todas estas características y aun así cumplir con los criterios de depresión mayor. Esta depresión se conoce como de características mixtas.

Pero nuevamente, se debe descartar la depresión bipolar. Parecería que tienen ese tipo de depresión por los síntomas, pero no tienen el antecedente de manía o hipomanía. Es muy fácil no darse cuenta de un antecedente de manía o hipomanía. Los pacientes no se dan cuenta que tienen pequeños episodios de hipomanía. Pueden creer que es normal ser así, y les gustaría ser así todo el tiempo, aunque para su decepción, no lo son. Pero ellos ven normal ser así. No consideran tener un problema y niegan tenerlo. Además, tampoco quisieran ser diagnosticados con trastorno bipolar. Si sospechan que lo tienen, pero no quieren aceptarlo, puede que escondan estos síntomas. Es importante hacer todo lo posible para descartar una depresión bipolar.
 

¿Qué opinan los expertos sobre cómo se debe tratar la depresión con características mixtas? Según la evidencia disponible, los antidepresivos parecen ser mucho menos eficaces y son potencialmente dañinos. En particular si el paciente tiene un trastorno bipolar de fondo que aún no se ha manifestado o si el paciente no ha dicho detalles que le permitan al médico realizar este diagnóstico. Es arriesgado darle a estos pacientes antidepresivos y aparentemente no son eficaces, según la poca evidencia que tenemos.
 
Una recomendación tentativa para estos pacientes es en lugar de seguir nuestro algoritmo para depresión mayor, indicar la lurasidona. Con este fármaco se hizo el único estudio hasta la fecha de pacientes con depresión mayor con características mixtas pero sin trastorno bipolar. El estudio se realizó con pacientes un poco diferentes a lo establecido en los criterios. Tenían dos síntomas maníacos, en lugar de los tres que exige el DSM-5. Pero la diferencia con el placebo fue un impresionante número necesario a tratar de tres. Eso significa que por cada tres pacientes que se traten, uno que no respondió o que no respondería con el placebo, con la lurasidona sí tendrá respuesta.

Ahora bien, la lurasidona es costosa en comparación con muchos otros tratamientos para la depresión. Y dudamos en recomendar como primera línea a un fármaco costoso. Pero dado el gran tamaño del efecto en este estudio, por el momento la recomendamos mientras esperamos más información sobre otros tratamientos que sean más eficaces en el trastorno depresivo mayor con características mixtas.

El segundo especificador del que hablaremos en este video es la depresión con ansiedad.

Tanto en el estudio STARD como en otros estudios se ha encontrado que este especificador es muy común en los pacientes con depresión mayor. De hecho, un 50 % de los pacientes del estudio STARD lo tenían.

No obstante, se asocia a una pobre respuesta a los antidepresivos y a la mayoría de los potenciadores, de hecho a todos los potenciadores que se utilizaron en el STAR*D. Se observaron tasas de remisión de aproximadamente 10 % con todos los potenciadores.

Curiosamente, con el bupropión como potenciador se observaron resultados ligeramente mejores, a pesar de que no es un fármaco que se nos ocurra en personas propensas a la ansiedad. El bupropión tuvo una tasa de remisión del 18 %.

Un aspecto clave sobre la depresión con ansiedad es que tengo la impresión de que los médicos no piensan en ella. No están al tanto de la evidencia sobre cómo el tratamiento se ve afectado cuando el paciente experimenta mucha ansiedad en el trastorno depresivo mayor. Los médicos no identifican este especificador. Tratan la depresión de forma habitual y por lo general, los resultados no son buenos.

¿Qué es eficaz en la depresión con ansiedad?

Se debe comenzar con un antidepresivo y considerar potenciarlo con quetiapina o aripiprazol. La quetiapina tiene más efectos secundarios que el aripiprazol. Y aunque generalmente no recomendamos estos potenciadores, como pronto verán en el algoritmo, en este subgrupo sí son recomendables.

En el STAR*D, la buspirona no fue eficaz como potenciador en pacientes con ansiedad, por lo cual, no se debe considerar.

Las benzodiazepinas son otra opción en el trastorno depresivo mayor con ansiedad. Por supuesto, se deben evitar en poblaciones que usualmente nos preocupan como en quienes abusan de sustancias, alcohólicos, etc.

Los puntos clave de este video son que dos especificadores muy importantes en el trastorno depresivo mayor y que pueden afectar al tratamiento son las características mixtas y con ansiedad.

En el caso de depresión mixta, asegurarse de que el paciente no tiene trastorno bipolar. Ese es un algoritmo completamente diferente, el tratamiento es diferente. Pero si el paciente no es bipolar y claramente cumple con los nuevos criterios del DSM-5, probablemente se deban evitar los antidepresivos. La lurasidona tiene un estudio favorable, y se recomienda tentativamente a pesar de su costo.  

El punto clave final, la depresión mayor con altos niveles de ansiedad, responde ineficazmente a casi todos los antidepresivos y sus potenciadores, excepto a los antipsicóticos atípicos como potenciadores. Y dentro de estos, preferimos el aripiprazol. Las benzodiazepinas pueden ayudar pero deben evitarse en pacientes con trastornos por consumo de sustancias. La buspirona no parece ser eficaz.

Referencias

• Miller, S., Suppes, T., Mintz, J., Hellemann, G., Frye, M. A., McElroy, S. L., … & Altshuler, L. L. (2016). Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. American Journal of Psychiatry, 173(10), 1015-1023.
• Gaynes, B. N., Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Spencer, D., & Fava, M. (2008). The STAR* D study: treating depression in the real world. Cleveland Clinic journal of medicine, 75(1), 57-66.
• Fava, M., Rush, A. J., Alpert, J. E., Balasubramani, G. K., Wisniewski, S. R., Carmin, C. N., … & Warden, D. (2008). Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry, 165(3), 342-351.