Cómo hablar con su paciente acerca de tiramina

Jonathan M. Meyer, M.D.

Profesor de psiquiatría
University of California, San Diego

• Pocas personas ingieren más de 25 mg de tiramina.
• En los pacientes que toman IMAO, es improbable que menos de 50 mg de tiramina causen efectos significativos sobre la presión arterial.
• En la década de 1960, sólo ocurrieron 14 muertes de entre 1,5 millones de usuarios de IMAO.
• Se necesita una evaluación hospitalaria si se ingieren más de 100 mg de tiramina y la presión sistólica es igual o mayor a 220 mmHg por un periodo prolongado.
• No prescribir medicamentos para disminuir la presión arterial.
• Los pacientes deben tener un tensiómetro portátil.
• La ansiedad contribuye a la elevación de la presión arterial.

Ahora que se entiende un poco mejor el rol de la tiramina y su funcionamiento, la pregunta es ¿qué se les debe decir a los pacientes?

Si bien administrar cápsulas de tiramina pura a dosis de apenas 10 mg puede inducir un cambio apreciable en la presión sistólica, si se ingiere como parte del alimento, es improbable que dosis menores a 50 mg causen aumento significativo en la presión sanguínea para ameritar una intervención clínica. No obstante, algunas personas pueden ser sensibles a dosis menores de 25 mg.

A la hora de discutir con los pacientes las cuestiones de seguridad relacionadas con la dieta, hay algunos datos importantes que debemos recordar. En la década de 1960, una época en la que el contenido de tiramina en los alimentos era mucho más elevado, cuando no existían tantas regulaciones, y cuando los consumidores de un IMAO no recibían ninguna orientación dietética, solamente se reportaron catorce muertes de entre los 1,5 millones de usuarios tratados con un IMAO.

Como se mencionó anteriormente, los IMAO no aumentan la presión sanguínea y su uso se asocia con hipotensión ortostática en algunos pacientes.

Los ejercicios de rutina y otras actividades vigorosas, como la halterofilia, pueden aumentar la presión sistólica muy por encima de los 200 mmHg. Además, las presiones sistólicas rutinarias basales (de 180 a 220 mmHg) no incrementan el riesgo de hemorragia subaracnoidea.

Es necesaria una evaluación hospitalaria si se ingiere una cantidad considerable de tiramina (que se estime sea mayor de 100 mg) y un automonitoreo demuestre que la presión sistólica es mayor a 220 mmHg durante un período prolongado (por ejemplo, dos horas).

La ingesta de 100 mg de tiramina casi tendría que ser intencional porque implicaría el consumo de 3,5 onzas (100 g) de los quesos más enriquecidos de tiramina.

Para la mayoría de las personas, una ingesta estándar de queso es de quizás 1 onza (28 g).

Uno debe enfatizar a los pacientes que solamente un número reducido de quesos muy madurados, alimentos y salsas contienen cantidades elevadas de tiramina y que incluso estos alimentos se pueden consumir en cantidades pequeñas.

Todos los pacientes que toman un IMAO también deberían comprar un tensiómetro portátil por si ocurre una indiscreción dietética y la persona presenta dolor de cabeza de una a dos horas después de la ingesta. La mayoría de las reacciones son autolimitadas y se resuelven en dos a cuatro horas.

Los pacientes que hayan ingerido 100 mg o más de tiramina deben ser evaluados por un médico. Bajo ninguna circunstancia, se le debe prescribir a un paciente nifedipino u otro fármaco que disminuya la presión sanguínea abruptamente. Esto puede causar complicaciones, incluido el infarto de miocardio. En su lugar, se debe aconsejar a los pacientes que mantengan la calma.

Algunos clínicos recomiendan el uso de dosis bajas de benzodiazepinas (como por ejemplo el equivalente a 0,5 mg de alprazolam) para facilitar la relajación del paciente, ya que la ansiedad aumenta la presión sanguínea.

Un estudio reciente de una sala de emergencias con pacientes con una presión sistólica inicial mayor o igual a 160 mmHg o una presión diastólica mayor o igual a 100 mmHg sin daño a órgano blanco, demostró que 0,5 mg de alprazolam fueron efectivos para inhibir la enzima convertidora de angiotensina y disminuir la presión sanguínea.

Por supuesto, se debe prescribir alprazolam solamente a pacientes que no tengan un historial de abuso de sustancias. El punto es que la ansiedad, más que la ingesta de tiramina, es frecuentemente la responsable del aumento de la presión sanguínea.

Lograr que los pacientes se relajen, posiblemente con una dosis baja de benzodiazepina, a menudo puede evitar una visita innecesaria a la sala de emergencias.

Además, indicar a los pacientes que si un alimento no les es familiar y está muy madurado o fermentado, lo deberían evitar hasta que puedan consultar cuál es su contenido de tiramina.

El profesor Gillman, en su extensa revisión, presenta el contenido de tiramina de una gran lista de quesos, carnes maduradas y salsas. Se han incluido algunos en la tabla.

Para otros productos, los pacientes pueden obtener información directamente del fabricante. En muchas partes del mundo, los análisis del contenido de tiramina son necesarios para demostrar procedimientos de seguridad alimentaria adecuados. Incluso los quesos más madurados con un contenido de tiramina de 1000 mg/kg se pueden consumir en pequeñas cantidades. Para lograr que una ingesta de tiramina tenga importancia clínica, se necesitaría un consumo significante de la misma, o su equivalente en dosis mayor a 25 mg.

El primer punto clave es que muy pocas personas ingieren más de 25 mg de tiramina, incluso si consumen alimentos con un contenido de tiramina muy alto.

Para los pacientes que toman un IMAO, es improbable que la ingesta de cantidades menores a 50 mg causen efectos clínicamente significativos sobre la presión sanguínea.

Incluso a principios de la década de 1960, cuando el contenido de tiramina en los alimentos era mucho más elevado y los consumidores de un IMAO no recibían ninguna orientación dietética, solamente ocurrieron catorce muertes entre los 1,5 millones de pacientes tratados con un IMAO.

Es necesaria una evaluación hospitalaria solamente si se ingiere una cantidad sustancial de tiramina (de aproximadamente 100 g o más) y un automonitoreo muestre que la presión sistólica es mayor o igual a 220 mmHg durante un período prolongado (por ejemplo, dos horas). La ingesta de 100 mg de tiramina tendría que ser casi intencional, porque el paciente tendría que haber consumido 3,5 onzas (100 mg) de alguno de los quesos más enriquecidos en tiramina.

Nunca se deben recetar fármacos para disminuir la presión sanguínea, porque su uso puede causar hipotensión grave y complicaciones relacionadas, incluido un infarto de miocardio.

Sin embargo, los pacientes deberían comprar un tensiómetro portátil. Se les debe alertar que con frecuencia la ansiedad contribuye considerablemente a la elevación de la presión sanguínea.

Referencias

1. Gillman, P. K. (2016). Monoamine oxidase inhibitors: a review concerning dietary tyramine and drug interactions. PsychoTropical Commentaries, 16(6), 1-90.
2. Meyer, J. M. (2017). A concise guide to monoamine oxidase inhibitors: A better understanding of the risks can lead to increased use of these highly effective agents. Current Psychiatry, 16(12), 15-23.
3. Burton, T. J., & Wilkinson, I. B. (2008). The dangers of immediate-release nifedipine in the emergency treatment of hypertension. Journal of human hypertension, 22(4), 301
4. Yilmaz, S., Pekdemir, M., Tural, Ü., & Uygun, M. (2011). Comparison of alprazolam versus captopril in high blood pressure: a randomized controlled trial. Blood pressure, 20(4), 239-243.