Farmacoterapia del TAG: Comorbilidades y Poblaciones Especiales

David N. Osser, MD

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

Actualizado: 21 de septiembre de 2018

 

• En adultos mayores dos ISRS son de primera elección: sertralina y escitalopram
• En pacientes con TAG y TEPT comórbidos:
  • Se recomienda el uso de prazosina asociada a un antidepresivo para abordar las dificultades del sueño, la hiperexcitación diurna y la irritabilidad
  • Evite las benzodiazepinas debido a la falta de eficacia en el TEPT y potencial de abuso.
• En pacientes con TAG comórbido y depresión bipolar: considerar el uso de hidroxizina, pregabalina y benzodiazepinas

Ahora, pasamos a la parte 2 del algoritmo donde evaluamos la comorbilidad y otras poblaciones especiales de pacientes y explicamos cómo habrá diferencias en el algoritmo que estamos a punto de mostrarles si tienen estas diferentes circunstancias y comorbilidades.

Lo primero que discutiremos es la alteración del sueño o el insomnio, que es un problema común en personas con TAG. Hay múltiples causas de insomnio. Entonces, no se puede simplemente asumir que es un síntoma más del TAG. Algunos de los tratamientos que tenemos en realidad empeoran el insomnio. Entonces eso puede llevarlo a decidir omitir esas opciones y considerar otras. Por ejemplo, los ISRS e IRSN generalmente no son efectivos para el insomnio y pueden empeorarlo. Entre el 10% y el 20% de los pacientes a los que se les administran esos fármacos pueden empeorar o tener un nuevo episodio de insomnio como efecto secundario.

 

Tenemos más agentes sedantes entre nuestras opciones para el TAG. Estos incluyen medicamentos como la hidroxizina y la pregabalina. Debo señalar que la pregabalina no está aprobada en los EE.UU. para el TAG como tampoco lo está la hidroxicina. Pero estos pueden preferirse a los ISRS o IRSN cuando hay insomnio prominente. Otro problema u opción para tratar el insomnio debido a los ISRS podría ser agregar trazodona. Hay dos estudios controlados en los que agregaron trazodona o placebo a un ISRS para el insomnio y encontraron una buena eficacia. Y otra cosa que podría agregar sería benzodiazepinas para el insomnio. El problema con el uso de las benzodiazepinas de inmediato es que se encontrará con que tiene que mantener al paciente con ellas para siempre porque con frecuencia causan efecto rebote la noche después de suspenderlas. Si administra fármacos como zolpidem y benzos para dormir, hay estudios interesantes que han demostrado que si se administra a un grupo benzo por una noche, y a otro grupo un placebo por una noche, luego la segunda noche se administra placebo a ambos grupos, las personas que durmieron mejor la primera noche con benzo, ahora su sueño en la segunda noche con placebo es peor que el grupo que recibió placebo en ambas noches. Sorprentente. Tan pronto como no toman benzo una noche, su sueño es aún peor que antes. Entonces, ¿qué concluyen los pacientes a partir de eso? Concluyen que es mejor seguir tomandolas. Esa es una de las cosas negativas sobre el uso de benzos como pastillas para dormir y zolpidem.

 

Otro grupo de la población de pacientes especiales son las personas mayores. Ahora, no tenemos una gran diferencia en el algoritmo para ellos, pero señalamos que todos los fármacos tienen efectos secundarios y todos tienden a ser peores en los ancianos. Entonces debe monitorear esos efectos secundarios de cerca. Los ISRS que preferiríamos en los ancianos serían la sertralina y el escitalopram. Tienen un mejor perfil de seguridad.

 

Existe un problema en los ancianos en la discapacidad de la marcha, los llamados problemas de balanceo postural por los ISRS, que es mayor que en las personas más jóvenes. Y el sangrado gastrointestinal es una preocupación en todos los grupos etareos, pero es peor en los ancianos. Lo mismo ocurre con la descalcificación, e hiponatremia.

Los IRSN pueden elevar la presión arterial, al menos la venlafaxina. Eso puede ser peor en los ancianos. Y la pregabalina, si la utiliza, causa somnolencia, mareos y caídas. Se han producido fracturas en algunos de los tratamientos controlados con pregabalina en los ancianos. Básicamente, debe monitorearlos mucho más de cerca. Las benzodiazepinas, también son más inductoras de efectos secundarios en los ancianos. Las caídas son preocupantes. La disminución del impulso respiratorio, especialmente si tienen apnea del sueño bien sea que usted lo sepa o no. Los accidentes automovilísticos son más frecuentes. Sedación por uso de sustancias. Así que estos son los problemas con las benzos en los ancianos. Y la quetiapina, presenta riesgos metabólicos y aumento en QTc. Debe monitorearlos si está usando quetiapina. En realidad no nos interesa usarla en TAG, como verá un poco más tarde.

 

El siguiente grupo de personas para quienes hay consideraciones especiales son las mujeres en edad fértil y que pueden quedar embarazadas durante el tratamiento. El trastorno de ansiedad generalizada es más común en las mujeres que en los hombres y el TAG se observa particularmente en mujeres jóvenes.

 

Entonces, ¿en qué cambia el algoritmo para ellos? Bien, las benzodiazepinas descenderán en la lista, diferente a lo que sucedería en otros casos. Todas tienen clasificación de categoría D para el embarazo debido al riesgo de paladar hendido. La única excepción en eso es el clonazepam. C significa que no se han demostrado anomalías conocidas en el feto, pero ha habido informes aislados. D significa que ha habido evidencia consistente de algún problema, en este caso, paladar hendido. Los IRSN y los ISRS son todos de categoría C, excepto la paroxetina, que es categoría D. Y los defectos del septo auricular son la preocupación de la paroxetina. Recientemente, Reefhuis realizó un estudio observacional muy amplio confirmando que la paroxetina se merece la categoría D.

 

El último punto sobre las mujeres en edad fértil es que los ISRS pueden afectar los riesgos de hemorragia posparto, parto prematuro y otras complicaciones posnatales. Estos son hallazgos estadísticos, pero pueden deberse a confusión por indicación, que sucede cuando se tienen estudios no controlados donde encuentra un aumento en algo pero no sabe si es porque le dio un antidepresivo o si lo que estaba tratando con su antidepresivo es lo que realmente causa esas complicaciones. Esto aún no está claro.

 

La siguiente situación de comorbilidad a discutir serían las personas con abuso activo de sustancias. Bueno, antes que nada, es una comorbilidad bastante común. Alrededor del 15% de las personas con TAG se encuentran utilizando activamente alguna sustancia. Entonces, nuestras recomendaciones para ellas, diferentes de nuestro estándar, sería que las benzos deben ir en los últimos lugares de la lista de opciones. La pregabalina, que era una de las opciones que íbamos a considerar, también baja mucho porque es de lista IV. Es propensa al abuso. La gabapentina probablemente tiene un potencial de abuso comparable a la pregabalina. Son compuestos muy similares en muchos aspectos, tanto estructuralmente como en su funcionamiento, dónde trabajan, las indicaciones que tienen. La gabapentina de alguna manera salió sin ser etiquetada como de lista IV, pero muchos informes sugieren que hay un uso indebido. Más adelante discutiremos más sobre la base de evidencia sobre la gabapentina y la pregabalina para TAG.

 

La siguiente comorbilidad es depresión mayor que es bastante común. Hay cierta superposición de los criterios para TAG en muchos aspectos de estos pacientes que son preocupantes. Pero los estudios han demostrado que usted puede delinear claramente quién tiene TAG, quién tiene depresión y quién tiene ambas, si trabaja cuidadosamente con los criterios del DSM-5. Por así decirlo, podría matar dos problemas con un medicamento. Pero desafortunadamente, eso no es lo que respalda la evidencia. La evidencia en realidad parece mostrar que cuando usted tiene depresión mayor con ansiedad comórbida, los antidepresivos funcionan menos que cuando no tiene la ansiedad comórbida.

 

Entonces, ¿qué funciona bien? No tenemos grandes estudios que nos muestren qué usar tanto para la depresión mayor y el TAG. Pero especulamos que hay una posibilidad para las benzos aquí como potenciador de los antidepresivos. Otra opción es elegir entre los agentes ansiolíticos más sedantes como la hidroxizina y la pregabalina. Para tratar la ansiedad, sin embargo, no son antidepresivos. Aún necesitaría usar un antidepresivo.

 

El siguiente trastorno que es un problema con la comorbilidad y que podría cambiar su algoritmo es la depresión bipolar. Acabamos de hablar sobre la depresión mayor. Pero, ¿y si es depresión bipolar? Y, de hecho, las tasas de TAG son más altas en la depresión bipolar que en la unipolar. Entonces verá esto a menudo. Así que, ¿qué hacemos?

 

Los antidepresivos son normalmente efectivos para el TAG, como explicaremos con los ISRS. Pero no los recomendamos para la depresión bipolar, especialmente si se trata de ciclador rápido o ciclos rápido mixtos de más de cuatro episodios al año. En nuestra opinón, no use antidepresivos para TAG en pacientes con depresión bipolar o si tienen estados mixtos bipolares, incluso si no son ciclos rápidos o mixtos. Hay evidencia para concluir que va a producir una mayor desestabilización del estado de ánimo si agrega antidepresivos. Por favor, lea las referencias que he enumerado especialmente Pacchiarotti. Entonces, existe un 80% de acuerdo sobre todas las recomendaciones que se encuentran ahí. Y es totalmente coherente con lo que acabo de decirles. Hago hincapié en esto porque sé que hay muchos de ustedes que usan antidepresivos para la depresión bipolar. Les recomendamos que no lo hagan.

 

Lo que recomendamos para la depresión bipolar se muestra en esta diapositiva. Los cuatro tratamientos más efectivos y más evidentes para la depresión bipolar son litio, quetiapina, lamotrigina y lurasidona, no necesariamente en ese orden. Para el TAG que es comórbido con depresión bipolar, consideraríamos saltar a donde recomendamos la hidroxizina, la pregabalina y las benzodiazepinas. Nos saltaríamos los antidepresivos e iríamos a esas opciones. Ahora, es una especie de sorpresa porque, ¿por qué no mencioné la quetiapina?

 

La quetiapina es uno de los tratamientos efectivos para la depresión bipolar. También ha obtenido estudios positivos para TAG como monoterapia, dos estudios. Entonces, ¿qué tal si el paciente tiene ambas cosas? Entonces, ¡sorpresa! Un estudio realizado por Keming Gao en 2014 patrocinado por quetiapina no encontró eficacia para la depresión o el TAG. Así que supongo que parece que no sería su primera opción para alguien que tiene esa combinación de trastornos.

Y la última comorbilidad de la que hablaré es del trastorno por estrés postraumático. Hay ISRS aprobados por la FDA para el TEPT, pero no los recomendamos. En su lugar, recomendamos prazosina como complemento para el insomnio, las pesadillas y el despertar alterado respaldado por cuatro estudios controlados con placebo. Lo remito a nuestro algoritmo completo para TEPT que está en otra clase. Pero también lo que no se entiende a menudo sobre la prazosina es que también funcionó muy bien para los síntomas diurnos del TEPT, la hiperactividad, la hipervigilancia y la irritabilidad. Dieron hasta 5 mg típicamente a las 10 de la mañana en el cuarto de esos cuatro estudios hechos por Raskind y colegas en el 2013. Los intensificaron hasta ese punto. Y tuvieron excelentes resultados en esos otros síntomas. Sin embargo, ¿qué pasa con las benzodiazepinas? No se consideran efectivas para el TEPT. Tienen un alto potencial de abuso en el TEPT. No las recomendamos.

 

Los puntos clave probablemente sean los siguientes. El insomnio es un síntoma. No es una enfermedad por lo general. Por lo tanto, debe considerar los diagnósticos diferenciales en sus pacientes con TAG y tratarlos en consecuencia. Un segundo punto clave es evitar las benzodiazepinas en pacientes con ansiedad que abusan de sustancias. Luego, evite los antidepresivos en pacientes bipolares con ansiedad. Y el punto final al resumir este nodo 2 es utilizar prazosina para los problemas del sueño relacionados con el TEPT y la hiperexcitación diurna y la irritabilidad añadido a los antidepresivos que están tomando para su TAG por esta comorbilidad.

 

Referencias

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También puede acceder a la versión original en inglés “GAD Pharmacotherapy: Addressing Comorbidities and Special Populations “