Depresión mayor: opciones para cambiar de tratamiento

David N. Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

• Discutir las opciones, y ayudar al paciente a decidir entre potenciar o cambiar.
• Las 4 opciones para cambiar son: Sertralina, escitalopram o bupropión Venlafaxina o mirtazapina EMTr SAM-e o hierba de San Juan.

Este es el noveno video del algoritmo psicofarmacológico del trastorno depresivo mayor del Harvard South Shore Psychopharmacology Algorithm Project. Estamos viendo el algoritmo principal para el trastorno depresivo mayor en pacientes ambulatorios y en el resto de los pacientes hospitalizados sin melancolía grave, en quienes se ha considerado un antidepresivo. En el video anterior, hablamos sobre la primera prueba y qué recomendamos como antidepresivo de primera línea. Ahora estamos en la segunda prueba. La primera no resultó satisfactoria. ¿Qué se debe hacer a continuación? Esta es una de las decisiones más difíciles en la psicofarmacología porque existe muchísima información de diferentes estudios sobre qué puede usarse después de una prueba fallida, y casi no hay comparaciones directas entre fármacos.

Veamos cómo proceder. Primero, revisen nuevamente el diagnóstico. Esto se debe hacer después de cualquier prueba fallida. Si se cree que es una depresión unipolar, pero es una depresión bipolar, podría perderse mucho tiempo, o con el tratamiento empeorar al paciente. Por eso, revisen el diagnóstico después de cada prueba fallida. A propósito, los familiares cercanos pueden tener más información de si están ocurriendo episodios de hipomanía o manía discretos. Entonces, conseguir permiso para corroborar con los familiares cercanos y hablar con otras personas que conozcan bien al paciente, puede ser muy útil para entender por qué los tratamientos no funcionan o llegar al diagnóstico correcto.

Ahora bien, como dijimos en el octavo video, a pesar de que hay poca evidencia, muchos se han preguntado si en la depresión mayor es mejor cambiar o potenciar el tratamiento después de una primera prueba fallida.

Tal vez el mejor estudio fue el STARD que comparó pacientes que en la segunda prueba decidieron cambiar su tratamiento contra un grupo que prefirió potenciarlo. Los grupos fueron clínica y demográficamente similares. Se encontró una razón de momios de 1,1 con una respuesta ligeramente mejor con la potenciación, lo cual no fue clínica o estadísticamente significativo. Por lo tanto, en este algoritmo como en el STARD, dejamos al paciente decidir si quiere cambiar o potenciar su tratamiento. Le ofrecemos cuatro opciones de cambios razonables y bien establecidos y también le ofrecemos cuatro opciones para potenciarlo, mismas que consideramos como las mejores de entre las posibles. En ocasiones el paciente prefiere una opción con menos estudios favorables sobre su eficacia para experimentar menos efectos secundarios, en lugar de elegir la opción aprobada por la FDA con suficientes estudios favorables sobre su eficacia, aunque no más eficaz que otros, pero con numerosos efectos secundarios. El mejor ejemplo de esto serían los antipsicóticos de segunda generación o atípicos. Algunos de estos han sido aprobados por la FDA, pero tienen numerosos efectos secundarios.

Exploremos nuestras opciones. Veamos primero las opciones para cambiar el tratamiento. Tenemos cuatro opciones básicas. La primera es cambiar a un fármaco que no se haya probado aún de los recomendados para la primera prueba. Es decir, sertralina, escitalopram o bupropión. Existen estudios que demuestran tasas de respuesta de hasta un 70 % después de dos o tres pruebas consecutivas de monoterapia.

En dos grandes metaanálisis no se encontraron diferencias significativas al cambiar por antidepresivos de la misma clase o cambiar por otras clases. Por lo tanto, se puede elegir un ISRS diferente o se puede cambiar a otra clase, como el bupropión.

La segunda opción para cambiar el tratamiento es en lugar de elegir uno de los tres recomendados, cambiar a un fármaco con acción dual, algo que inhiba tanto la recaptura de norepinefrina como de serotonina. En este caso, las opciones serían la venlafaxina o la mirtazapina.

Hay algunos reportes a favor de cambiar a estos fármacos. En su mayoría son financiados por sus laboratorios. Sin embargo, en el STAR*D estaba la opción de cambiar a venlafaxina. Se observó una tendencia numérica a favor de la venlafaxina por arriba del cambio a un ISRS. La remisión al cambiar a venlafaxina fue de un 25 %; al cambiar a sertralina de un 18 %; y al cambiar a bupropión de un 21 %. No fue estadísticamente significativa pero hubo una ligera tendencia. La desventaja de la venlafaxina es que puede aumentar la presión arterial, causa síndromes de discontinuación más graves, más efectos gastrointestinales y más muertes por sobredosis. Otra opción es cambiar a mirtazapina. Según algunas revisiones, puede que actúe más rápido que otros antidepresivos, pero a las doce semanas no es mejor. Monitorizar activamente el aumento de peso. Existen casos raros de agranulocitosis.

La tercera opción para cambiar el tratamiento es la estimulación magnética transcraneal.

Es menos invasiva, tiene un mejor perfil de efectos secundarios cognitivos, aunque es menos eficaz que la TEC.
Básicamente tiene muy pocos efectos secundarios.
Es muy costosa pero algunos pacientes la pueden pagar.

La FDA aprobó la estimulación magnética transcraneal repetitiva después de una prueba fallida, no después de dos. ¿Lo sabían?
Los datos que se le presentaron a la FDA de pacientes con dos pruebas fallidas de antidepresivos no se diferenciaron de los resultados con la simulación. Así que la FDA la aprobó solo si ha tenido una prueba.

Por último, la cuarta opción para cambiar el tratamiento es cambiar a un compuesto herbal o suplemento vitamínico de venta libre.

En esta categoría, tenemos dos que tienen cierta evidencia de eficacia: la S-adenosilmetionina (SAM-e) y la hierba de San Juan.

Estos tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos. El paciente podría querer probar con alguno de estos a pesar de que no hay mucha información.

Cerramos con los puntos clave.

Después de una primera prueba fallida con un antidepresivo en depresión mayor en el grupo de pacientes que hemos discutido, dejar al paciente decidir si desea cambiar o potenciar su tratamiento. Eso fue lo que se hizo en el estudio STAR*D, con resultados muy útiles. Nosotros adoptamos esa estrategia para este algoritmo.

Ofrecemos cuatro opciones para cambiar el tratamiento y cuatro para potenciarlo. Cada una tiene sus ventajas y desventajas. Recomendamos sugerir todas o algunas de esas cuatro. Estas son:

Primero, elegir una de las opciones de primera línea de tratamiento del nodo 4, es decir, sertralina, escitalopram o bupropión.

La segunda opción es un fármaco con acción dual, venlafaxina o mirtazapina.

La tercera, la estimulación magnética transcraneal repetitiva o EMTr. Es una opción razonable y aprobada por la FDA en pacientes que tienen una primera prueba fallida, no está aprobada si se les han dado ya dos antidepresivos.

Por último, la S-adenosilmetionina (SAM-e) o la hierba de San Juan tienen suficiente evidencia de eficacia en depresión mayor por lo cual vale la pena considerarlos en pacientes que buscan algo con prácticamente ningún efecto secundario y que sea fácil de conseguir.

Referencias

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