Una visión general del consumo de sustancias y el uso indebido de opioides

Smita Das, M.D., PhD, MPH.

Psiquiatra de adicciones y médico de medicina de adicciones;
Profesor Clínico Asociado, Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Stanford Medicine

• Se debe educar a los pacientes sobre la efectividad, los riesgos y los beneficios de todas las opciones, incluida la opción de no recibir tratamiento.
• La metadona y la buprenorfina muestran una eficacia similar para el trastorno por uso de opioides. La buprenorfina puede ser más segura con benzodiacepinas y tener un menor riesgo de sobredosis en comparación con la metadona.
• Para las mujeres embarazadas, tanto la metadona como la buprenorfina están recomendadas. La buprenorfina puede tener resultados ligeramente mejores, incluyendo estancias hospitalarias más cortas y menos morfina requerida para los recién nacidos.

A la hora de elegir qué medicación empezar y cómo hacerlo, las características y necesidades individuales del paciente ayudarán a determinar qué medicación es la mejor.

Todos los pacientes que estén considerando un tratamiento para su Trastorno por consumo de opiáceos deben recibir información sobre la eficacia, los riesgos y los beneficios de cada uno de los tres fármacos, también sobre las opciones de tratamiento sin fármacos y sin tratamiento.

A la hora de elegir qué medicación comenzar y cómo hacerlo, debe tener en cuenta una respuesta anterior. ¿Tuvieron un buen beneficio con la medicación anteriormente?
Efectos secundarios, dolor. Por ejemplo, ¿les iría mejor un agonista opiáceo completo?
Consumo de otras sustancias. Por ejemplo, la naltrexona trata el Trastorno por consumo de alcohol. O si consumen benzodiacepinas recetadas, la buprenorfina puede ser más segura que la metadona.

La ocupación también es importante. Algunas posiciones sensibles a la seguridad, considere la naltrexona, naltrexona inyectable más que un agonista mu-opioide o agonista parcial.
Si alguien está embarazada, entonces podríamos recomendar más la buprenorfina o la metadona.
Si actualmente consumen opiáceos que no pueden dejar, por ejemplo, por el dolor o por otras razones, entonces podemos considerar no utilizar la naltrexona inyectable.
El acceso también es muy importante. ¿Es razonable que puedan acudir a un programa de tratamiento de opiáceos o es mejor para ellos el tratamiento en el consultorio?
Y, por supuesto, la preferencia del paciente también es importante.

En cuanto a los datos de eficacia, por ahora no hay ningún ECA o ensayo controlado aleatorizado que compare los tres fármacos aprobados por la FDA. Así que no podemos decir que este medicamento sea definitivamente mejor que aquel. Tampoco hay un predictor consistente de respuesta y análisis de datos secundarios. Por lo tanto, es realmente importante utilizar un método centrado en el paciente para proporcionarle la atención que necesita.

En un metaanálisis de 31 ensayos con más de 5.000 pacientes y estudios de calidad alta a moderada, se encontraron buenas evidencias de que la buprenorfina retiene mejor a los pacientes que el placebo en todas las dosis.
Existen evidencias de alta calidad de que la dosificación flexible de buprenorfina fue menos eficaz que la metadona para retener a los pacientes.
Para los retenidos, la evidencia moderada no mostró diferencias en la supresión del consumo de opiáceos por la buprenorfina frente a la metadona.

En última instancia, la elección de uno u otro medicamento tiene que ver con las circunstancias y necesidades personales de cada persona.

Si alguien sigue consumiendo opiáceos, tiene dolor, tiene acceso a una clínica de metadona o le ha ido bien con la metadona, puede ser una buena opción.

Para aquellos que tienen un acceso más fácil a la buprenorfina, tienen menos preocupaciones sobre el dolor, les preocupan muchas de las interacciones de la medicación y son capaces de completar una inducción, la buprenorfina puede ser una mejor opción.

En última instancia, el medicamento que tiene más probabilidades de ser el mejor para un paciente es el que tiene más probabilidades de tomar.

Una preocupación en torno al inicio de uno de los fármacos puede tener que ver con el riesgo de sobredosis.

Se han producido 72.000 muertes por sobredosis en 2017 y más de 100.000 en 2021 y la mayoría de ellas están relacionadas con los opiáceos.

En cuanto a la mortalidad por metadona en EE.UU., 4818 anuales en un periodo comparable. Realmente, esto supone un 3% de prescripciones y un 30% de mortalidad.

La buprenorfina es la principal sospechosa en sólo 420 casos de sobredosis entre 2003 y 2013. Esto supone solo 42 anuales.

Se calcula que en el 80% de las muertes por buprenorfina está implicado el consumo de algún otro fármaco o la mezcla con benzodiacepinas frente a la sobredosis de buprenorfina sola.

Por último, es importante señalar que, aunque existen algunos datos sobre posibles muertes por sobredosis relacionadas con la metadona o la buprenorfina, el riesgo de sobredosis por no tomar uno de estos medicamentos es mucho mayor.

Una población especial que puede ser importante señalar al hablar de las distintas opciones es la de las mujeres embarazadas.
El Tratamiento Materno con Opiáceos: Investigación Experimental Humana o estudio MADRE fue un importante estudio de 175 mujeres embarazadas aleatorizadas a metadona o buprenorfina.
Descubrió que la retención era del 18% con la metadona y del 33% con la buprenorfina.
Los niños nacidos de madres que tomaban buprenorfina necesitaron menos morfina, estancias hospitalarias más cortas y una menor duración del tratamiento.
No hubo diferencias en otros resultados como el perímetro cefálico, el número de neonatos que requirieron tratamiento y los acontecimientos adversos.

El estudio concluye que la buprenorfina es un tratamiento aceptable para las mujeres embarazadas y señala que se trata de buprenorfina sola, no de buprenorfina combinada con naloxona.

Tenga en cuenta también que dejar sin tratar la OUD o el Trastorno por consumo de opiáceos en mujeres embarazadas puede empeorar muchos resultados.

Con respecto a la buprenorfina frente a la naltrexona de acción prolongada en la población general, el estudio más notable es un ensayo controlado aleatorio abierto de 24 semanas realizado en Noruega con 570 pacientes. Descubrieron que, aunque es más difícil iniciar a las personas en la naltrexona de acción prolongada, ya que tendrán que dejar los opiáceos, una vez en los fármacos ambos eran similares en cuanto al consumo de opiáceos y los resultados del deseo de consumirlos.

Para resumir con puntos clave, tanto la metadona como la buprenorfina son fármacos muy eficaces.
Los resultados, incluida la eficacia de la retención para el trastorno por consumo de opiáceos, son similares.
 
Las características y necesidades individuales del paciente ayudarán a determinar cuál es la mejor medicación.

Para los pacientes que necesitan más estructura, pueden tener dolor o les ha ido bien con la metadona en el pasado o a los que no se les puede inducir porque tendrán que sufrir cierta abstinencia de opiáceos, la metadona puede ser una buena opción.

Para las personas que tienen dificultades para acceder a una clínica de metadona, se beneficiarían del efecto techo en caso de sobredosis o consumen otras sustancias, la buprenorfina puede ser una buena opción.

Por último, las personas con posturas sensibles a la seguridad que les impiden utilizar un medicamento opiáceo pueden beneficiarse de la naltrexona inyectable.
La naltrexona inyectable es muy eficaz si alguien es capaz de pasar por una abstinencia completa y empezar a tomarla.

Por último, tanto la metadona como la buprenorfina se recomiendan en las embarazadas con trastorno por consumo de opiáceos, teniendo la buprenorfina un perfil ligeramente mejor.
En última instancia, la mejor medicación para el Trastorno por consumo de opiáceos de una persona es la que seguirá tomando.

Referencias

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