Nuevos opioides sintéticos: una guía sobre las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento

David A. Gorelick, M.D., Ph.D., DLFAPA

Professor of Psychiatry
University of Maryland School of Medicine

• La sobredosis puede causar coma y depresión respiratoria mortal, por lo tanto  se requiere tratamiento inmediato.
• La intoxicación puede distinguirse de otra intoxicación por drogas de diseño por la constricción pupilar y la respuesta rápida a la naloxona.
• El tratamiento indicado para la sobredosis de opioides sintéticos es la naloxona a una dosis inicial de 2 mg (inyectada) o 4 mg (intranasal).
• El trastorno de abstinencia o por uso de nuevos opioides sintéticos puede tratarse con buprenorfina o metadona.

Veamos la sección ocho, los nuevos opioides sintéticos: sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.
Los usuarios de los nuevos opioides sintéticos buscan la misma experiencia subjetiva que otros usuarios de opioides, que es la euforia o subidón, la relajación y la sedación. Muchos usuarios de opioides prefieren la experiencia de la heroína o los analgésicos opioides de prescripción a la del fentanilo o sus análogos, pero usan opioides sintéticos debido a su mayor disponibilidad, especialmente con la creciente represión de los analgésicos opioides de prescripción. Otras ventajas son su costo menor en el mercado ilícito y la no detectabilidad en las pruebas de detección de drogas.

Los efectos adversos inmediatos son los mismos que los de otros opiáceos como estupor, confusión, mareos, respiración lenta y superficial, constricción o miosis pupilar, hipotensión ortostática, agitación, náuseas, estreñimiento, retención o urgencia urinaria y picazón o prurito.

Tanto la sobredosis de los nuevos opioides sintéticos como la sobredosis de otros opioides se asocia con depresión respiratoria, cianosis, bradicardia y coma. Otros síntomas menos frecuentes son la hipotensión, el edema pulmonar y la disminución de la motilidad intestinal o íleo. Por lo general, los usuarios de los nuevos opioides sintéticos llegan a la atención médica por coma o depresión respiratoria, donde la última es causa de muerte. Las dosis altas también pueden causar rigidez de la pared torácica que puede dificultar los esfuerzos de reanimación. Los casos de sobredosis eventualmente fatales pueden presentarse con coloración azul de los labios por anoxia, respiración con gorgoteos y espuma en la boca.

Algunos casos de intoxicación con los nuevos opioides sintéticos sin la estructura química del fentanilo, como el MT-45, han reportado síntomas que no suelen asociarse con la intoxicación por opioides como ojos secos, dermatitis y aumento de enzimas hepáticas. Sin embargo, dado el reducido número de estos casos y la pureza incierta de la droga, es posible que estos efectos adversos no se debieran al opioide sintético en sí, sino a alguna otra droga o contaminante.

Veamos el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico del uso de opioides sintéticos generalmente se hace por el historial y/u observación de un síndrome típico de intoxicación por opioides o por una respuesta rápida a la administración de naloxona, que es un antagonista selectivo del receptor opioide mu. Las pruebas rutinarias de detección de drogas generalmente detectan la morfina, sus análogos semisintéticos y sus metabolitos, como la heroína, pero no detectan los nuevos opioides sintéticos. La identificación de opioides convencionales, como la heroína o la codeína en las pruebas de detección de drogas, no excluye el uso de los nuevos opioides sintéticos, ya que los nuevos opioides sintéticos a menudo se mezclan con los opioides convencionales o se venden etiquetados erróneamente como tales. Si el paciente no está dispuesto o no puede dar un historial confiable debido a la sedación, se deben tratar de obtener los antecedentes de informantes adicionales, como amigos o familiares que lo acompañen o personal médico de emergencia que haya transportado al paciente al hospital. Las muestras de drogas, el empaque o la parafernalia que el paciente haya utilizado recientemente también pueden ser útiles.

Los nuevos opioides sintéticos se usan por varias vías de administración, por lo que pueden venderse en varias presentaciones, tales como polvo para la administración intranasal o inyecciones, tabletas o cápsulas para administración oral, para ser absorbidos en papel secante o en un parche para la administración transdérmica. Debido a su alta potencia, una dosis de opioide sintético puede ocupar muy poco volumen.

Los opioides sintéticos también pueden identificarse por la marca en el paquete. Las marcas populares incluyen Apache, China White, China Girl, China Town, Dance Fever, Tango and Cash, Synthethic Heroin, Green Jollies y Street Oxy.

Sin embargo, nuevas marcas aparecen constantemente en el mercado, por lo que es recomendable verificar la marca en internet. Los sitios web de la Administración para el Control de Drogas de los Estados Unidos (DEA), www.dea.gov, y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA), www.drugabuse.gov, pueden ser fuentes útiles de información.

El diagnóstico de la intoxicación y sobredosis por los nuevos opioides sintéticos a menudo se sugiere mediante la observación de un síndrome típico de intoxicación por opioides que consiste en sedación o estupor, dificultad para hablar, depresión respiratoria y constricción pupilar. La presencia de constricción pupilar distingue la intoxicación por opioides de la intoxicación por alcohol, benzodiazepinas u otros hipnóticos sedantes en los que rara vez se produce la constricción pupilar.

La confirmación se puede realizar mediante la administración de naloxona, que revierte rápidamente los signos y síntomas de intoxicación por opioides, asumiendo que se administra una dosis suficiente de naloxona como se explica más adelante. Si los signos y síntomas solo se revierten parcialmente, esto sugiere una sobredosis mixta de los nuevos opioides sintéticos y otro tipo de droga, como los sedantes-hipnóticos.

El tratamiento específico para la intoxicación o sobredosis de los nuevos opioides sintéticos es la naloxona, un antagonista selectivo del receptor de opioides mu que bloquea la acción del opioide en el receptor, lo que revierte la intoxicación. El objetivo clínico es revertir rápidamente las manifestaciones que amenazan la vida, como la depresión respiratoria y el coma, sin precipitar el trastorno agudo de abstinencia por opiodes.

Actualmente, la naloxona está disponible en cuatro presentaciones diferentes. Primero, hay una solución líquida que contiene 0,4 mg/mL. En segundo lugar, hay un autoinyector de dosis única disponible en una dosis de 2,0 mg. En tercer lugar, hay un atomizador nasal multidosis que administra una dosis de 1 mg en 1 mL y, en cuarto lugar, hay un aerosol nasal de dosis única disponible en dosis de 0,4 o 2,0 mg, ambas contenidas en 0,1 mL.

Aún no se ha establecido la dosis óptima de naloxona para tratar la intoxicación o sobredosis por los nuevos opioides sintéticos. Debido a la mayor potencia de los nuevos opioides sintéticos, los expertos recomiendan una dosis inicial inyectada de 2 mg o 4 mg intranasal en lugar de la dosis intravenosa de 0,4 mg a menudo recomendada para la sobredosis de heroína. Podría ser necesario repetir la dosis de naloxona varias veces en intervalos de dos a tres minutos, especialmente si el paciente ha tomado los nuevos opioides sintéticos por vía oral que tienen una duración de acción más prolongada. Algunos pacientes han necesitado dosis acumuladas de naloxona de hasta 10 a 20 mg. En todos los casos, la dosis y el intervalo de dosificación deben ajustarse en función de la respuesta real del paciente con el objetivo de recuperar la frecuencia respiratoria de 8 a 10 respiraciones por minuto.

Es de vital importancia administrar la naloxona tan pronto como sea posible, ya que los opioides sintéticos pueden inducir una depresión respiratoria potencialmente mortal en cuestión de minutos. El paciente debe ser monitoreado durante al menos una o dos horas después de la reanimación con controles periódicos de los signos vitales, aunque no necesariamente en un entorno médico. Esto garantiza la pronta readministración de la naloxona y la administración de oxígeno y fluidos intravenosos en caso de que esté clínicamente indicado. La referencia para la evaluación por trastorno por uso de opioides y el tratamiento a largo plazo es esencial, ya que el factor de riesgo más importante para una sobredosis mortal por opioides sintéticos es una sobredosis previa.

El cese abrupto del uso crónico o excesivo de opioides sintéticos a menudo da como resultado un síndrome de abstinencia con características similares pero más intensas que las asociadas con el cese del uso de opioides convencionales. El riesgo de abstinencia aumenta si el paciente ha incrementado su uso debido al desarrollo de tolerancia. La abstinencia aguda también puede precipitarse mediante la administración de antagonistas de los receptores opioides mu como la naloxona.

Los signos y síntomas típicos incluyen un estado de ánimo disfórico, como ansiedad, irritabilidad o depresión, a veces hasta la ideación suicida, insomnio, dolores musculares y óseos, escalofríos y fiebre…

…sudoración, piloerección, comúnmente conocida como piel de gallina, diarrea, calambres abdominales, lagrimeo, rinorrea o congestión nasal, dilatación pupilar o midriasis y bostezos. Estos son también los signos y síntomas típicos de la abstinencia de opioides convencionales. La presencia de midriasis, lagrimeo y rinorrea distingue la abstinencia de opioides de la abstinencia de sedantes-hipnóticos.

No tenemos conocimiento de ningún ensayo clínico publicado sobre el tratamiento de la abstinencia de los nuevos opioides sintéticos, pero los tratamientos disponibles para la abstinencia de opioides convencionales podrían ser útiles. Varios ensayos clínicos del agonista del receptor opioide mu, la metadona o la buprenorfina, que también se utilizan para el tratamiento a largo plazo del trastorno por uso de opioides, muestran que el tratamiento a corto plazo es eficaz para la abstinencia de opioides, incluida la abstinencia de analgésicos opioides semisintéticos de prescripción.

El manejo clínico implica la observación y el monitoreo hasta que los síntomas de la abstinencia se hayan resuelto y el paciente se sienta cómodo. En casos más graves, también puede ser necesario un tratamiento de apoyo y sintomático, como líquidos intravenosos para la deshidratación y acetaminofén para el dolor o la cefalea. La depresión y la ideación suicida generalmente se resuelven a medida que disminuye la abstinencia, a menos que exista un trastorno del ánimo comórbido. El tratamiento antidepresivo debe reservarse para los casos de depresión que persiste por más de varios días o si hay un trastorno del ánimo independiente ya conocido.

El uso crónico o excesivo de los nuevos opioides sintéticos puede causar el desarrollo de un trastorno por uso de sustancias análogo al que se desarrolla con el uso crónico de opioides convencionales. Alrededor del 10% al 30% de los usuarios de opioides desarrollan un trastorno por uso de opioides, dependiendo de la potencia del opioide y de la vía de administración. No se sabe qué proporción de usuarios de los nuevos opioides sintéticos desarrolla un trastorno análogo por uso de opioides sintéticos. El concepto básico sería el uso continuo de la sustancia a pesar de que el individuo sabe que sufre las consecuencias adversas por dicho uso.

No existe un diagnóstico formal en el DSM-5 o la CIE-10, pero podría hacerse generalizando los criterios proporcionados para los opioides u otro trastorno por uso de sustancias.

Varios ensayos clínicos muestran que el tratamiento a largo plazo con buprenorfina o metadona es eficaz para el tratamiento del trastorno por uso de sustancias de analgésicos opioides farmacéuticos que incluyen opioides semisintéticos y es significativamente más efectivo que únicamente el tratamiento psicológico.

Ahora, resumamos los puntos clave. Primero, la sobredosis puede causar coma y depresión respiratoria potencialmente mortal, por lo que requiere tratamiento inmediato. La intoxicación puede distinguirse de otra intoxicación por drogas de diseño por la constricción pupilar y la respuesta rápida a la naloxona. El tratamiento indicado para la sobredosis de opioides sintéticos es la naloxona a una dosis inicial inyectada de 2 mg o 4 mg intranasal. Y finalmente, el trastorno de abstinencia o por uso de nuevos opioides sintéticos puede tratarse con buprenorfina o metadona.

Referencias:

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