Metadona para el trastorno por uso de opioides: beneficios, riesgos y regulaciones

Smita Das, M.D., PhD, MPH.

Psiquiatra de adicciones y médico de medicina de adicciones;
Profesor Clínico Asociado, Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Stanford Medicine

• La metadona es altamente efectiva para el trastorno por uso de opioides, impactando en la mortalidad, las enfermedades infecciosas y los resultados psicosociales. Es particularmente útil durante el embarazo, mejorando los resultados tanto para la madre como para el niño.
• Una dosificación adecuada (al menos 70-80 mg) es crucial para la efectividad de la metadona en el manejo de los antojos. Los cambios recientes permiten una dosificación más flexible para llevar a casa, lo que podría mejorar la accesibilidad al tratamiento y los resultados para los pacientes.
• La metadona tiene efectos secundarios significativos e interacciones medicamentosas. La prolongación del QT es una preocupación a dosis altas. Los inductores/inhibidores de CYP450 pueden afectar significativamente el metabolismo de la metadona, lo que requiere un monitoreo cuidadoso.

Metadona.

La metadona es una medicación muy eficaz y puede ser uno de los medicamentos más probados en adicción en Psiquiatría. Tiene efectos positivos sobre la tasa de mortalidad, las enfermedades infecciosas y los resultados psicosociales como la delincuencia y el encarcelamiento.

La metadona es un agonista mu-opioide completo. También es un antagonista de los receptores NMDA. Puede ser muy eficaz para cubrir las ansias de alguien durante más de un día. Al mismo tiempo, los efectos sobre el dolor sólo duran de seis a ocho horas.

Se necesita una dosis suficiente para que alguien obtenga los beneficios de la metadona. Sabemos que cuando se toma una dosis insuficiente el riesgo de consumir otros opioides es muy alto. Por lo tanto, es muy importante asegurarse de que cuando se atiende a un paciente que toma metadona tiene una dosis suficiente para su Trastorno por Consumo de Opiáceos, que sería como mínimo de 70 a 80 mg.

Actualmente, para el trastorno por consumo de opiáceos, la metadona sólo está disponible en un OTP o en un programa de tratamiento de opiáceos. Se han producido algunos cambios recientes en la normativa federal que permiten a los OTP dispensar metadona más fácilmente, por ejemplo, en torno a la telesalud y las dosis para llevar a casa.

Hay que tener en cuenta muchos aspectos prácticos sobre los programas de tratamiento de opiáceos o PTO. Se trata de clínicas de tratamiento de opiáceos designadas por el gobierno federal y son los únicos lugares donde la gente puede obtener metadona para un trastorno por consumo de sustancias.

Un médico debe hacer un pedido desde un sistema gestionado centralmente y sólo se permite dispensar la cantidad que se haya pedido.

La persona tiene que presentarse en la clínica en un horario determinado y obtener su dosis, que suele ser en forma de zumo rojo para evitar que se inyecte.

Cuando a los pacientes se les permite tener dosis para llevar a casa, deben guardar con ellos las dosis en una caja cerrada con llave y también guardar todos los precintos, etiquetas y frascos. Esto es en un esfuerzo por reducir el riesgo de sobredosis a otras personas y también para prevenir la desviación.

Como he señalado antes, la normativa federal ha cambiado recientemente de forma que los OTP pueden dispensar ahora hasta siete días de dosis para llevar a casa durante los primeros 14 días de tratamiento y hasta 14 dosis para llevar a casa durante 15 días de tratamiento y hasta 28 días para llevar a casa, dosis para 31 y siguientes si creemos clínicamente que un paciente puede manejar con seguridad esta cantidad de dosis para llevar a casa.
 
Esencialmente, queda a discreción del clínico cuántas dosis para llevar a casa puede recibir alguien y puede ser de hasta un mes, según el caso en la mayoría de las fases del tratamiento.

Esto es extremadamente beneficioso para las personas que pueden haber tenido barreras para venir y obtener su metadona y que están intentando seguir estudiando o trabajando u otras actividades.

Hasta ahora, los datos indican que no hay ningún cambio en el nivel de uso indebido, desvío o daño para las dosis de metadona para llevar a casa, como hemos aprendido de la emergencia de salud pública, cuando se permitieron excepciones para periodos más largos para llevar a casa.

Existen muchos efectos secundarios potenciales de la metadona.

Los efectos secundarios pueden ser la depresión respiratoria, especialmente en personas con factores de riesgo. Son comunes a la mayoría de los opiáceos, el estreñimiento, la sedación y la hiperhidrosis o sudoración excesiva.

A dosis elevadas, puede asociarse a una prolongación del intervalo QT, por lo que debe realizarse un cribado en un plazo de 30 días a las personas con factores de riesgo significativos de prolongación del intervalo QT, incluidos antecedentes de arritmia cardiaca o intervalo QT prolongado, síntomas sugestivos de arritmia como episodios de síncope, mareos, palpitaciones, convulsiones, medicamentos que también puedan contribuir, hipopotasemia, bradicardia, antecedentes familiares de muerte prematura o cualquier otra información histórica que sugiera una posible arritmia cardiaca o si la dosis de metadona es superior a 120 mg al día.

En aquellos con intervalos QTc superiores a 500 ms, debe suspenderse la metadona o mitigar otros factores de riesgo.

Por último, las interacciones con otros fármacos son notables en el caso de la metadona, especialmente cuando a los pacientes se les prescribe o dejan de tomar un inductor o inhibidor del CYP450 34A–. Los inductores del CYP450 como los antibióticos, cosas como la rifampicina, los antirretrovirales y los anticonvulsivos como la carbamazepina pueden aumentar el metabolismo de la metadona. Los inhibidores pueden disminuir el metabolismo y aumentar el riesgo de sobremedicación con metadona. Ejemplos de ello son algunos antibióticos como la ciprofloxacina, antiácidos como la cimetidina, antifúngicos como el fluconazol, antidepresivos como la sertralina y otros. La metadona también puede afectar a otros medicamentos y las interacciones son siempre muy importantes con la metadona.

Los puntos clave en torno a la metadona son que la metadona es un medicamento muy eficaz para el Trastorno por Consumo de Opiáceos que influye en muchos resultados además del consumo de opiáceos.
La metadona es eficaz en el embarazo.
La metadona solo puede dispensarse en un OTP o programa de tratamiento de opiáceos, que tiene muchas restricciones.

Sin embargo, los cambios introducidos en la normativa en 2024 han facilitado ligeramente el acceso de los pacientes a la metadona de forma sostenible, por ejemplo, disposiciones que permitirán más dosis para llevar a casa. La metadona tiene muchos efectos secundarios. Sin embargo, una preocupación menos común y un problema para las personas con factores de riesgo es la prolongación del QTc.

Otros efectos secundarios son la sedación, la depresión respiratoria y el estreñimiento, como ocurre con otros opiáceos. También hay muchos fármacos comunes que pueden inducir e inhibir el metabolismo de la metadona.

Referencias

• Knudsen, H. K., Abraham, A. J., & Roman, P. M. (2011). Adoption and implementation of medications in addiction treatment programs. Journal of Addiction Medicine, 5(1), 21-27.
• Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews.
• SAMHSA. (2024). New SAMHSA Rule Expands Access to Medications for the Treatment of Opioid Use Disorder. https://www.polsinelli.com/telehealth/publications/new-samhsa-rule-expands-access-to-medications-for-the-treatment-of-opioid-use-disorder
• SAMHSA. (2023, July 31). Medications for substance use disorders. SAMHSA – Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/medications-substance-use-disorders
• SAMHSA. (2023, September 18). Methadone. SAMHSA – Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/medications-substance-use-disorders/medications-counseling-related-conditions/methadone
• McCance-Katz, E. F., Sullivan, L. E., & Nallani, S. (2010). Drug interactions of clinical importance among the opioids, methadone and buprenorphine, and other frequently prescribed medications: a review. The American Journal on Addictions, 19(1), 4–16.