Insuficiencia renal y farmacoterapia de las adicciones: ajustes de naltrexona, acamprosato, gabapentina y topiramato

Kevin Sevarino, M.D., Ph.D, DFAAAP, FAPA, FASAM
Director Médico, Academia Americana de Psiquiatría de Adicciones
Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría
Escuela de Medicina de Yale

• En insuficiencia renal, reduzca la dosis de gabapentina de forma progresiva según la gravedad de la enfermedad renal crónica (leve: ~450 mg/día, moderada: ~200 mg/día, grave: ~100 mg/día). La gabapentina es dializable; añada una dosis suplementaria después de cada sesión de hemodiálisis.
• El topiramato puede causar acidosis metabólica por inhibición de la anhidrasa carbónica. Este efecto se suma a la acidosis asociada a la enfermedad renal. Monitorice los niveles de bicarbonato y reduzca la dosis a la mitad cuando la TFG sea menor de 60 mL/min.
• El acamprosato está contraindicado en insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min); reduzca la dosis a la mitad en insuficiencia moderada. El disulfiram y la naltrexona no cuentan con guías formales de ajuste, pero requieren precaución en todas las etapas de la enfermedad renal crónica.

Ahora hablaremos sobre cómo ajustar los medicamentos para el trastorno por uso de sustancias en pacientes con insuficiencia renal.

La insuficiencia renal es algo que encontrarán tanto en pacientes con trastornos por uso de sustancias como en aquellos sin este diagnóstico. En cualquier momento dado, hay aproximadamente medio millón de personas en diálisis en los Estados Unidos. Quizás les sorprenda saber que 1 de cada 7 adultos estadounidenses tiene enfermedad renal crónica. Dado que quienes padecen trastornos por uso de sustancias presentan tasas más elevadas de enfermedades cardiovasculares, este grupo tiene un mayor riesgo de daño renal, especialmente a medida que envejecen.

El trastorno por uso de sustancias en sí mismo puede provocar directamente lesión renal aguda y enfermedad renal crónica, incluyendo la enfermedad renal en etapa terminal. Por ejemplo, el trastorno por uso de alcohol se ha asociado con casi el doble de la incidencia de enfermedad renal crónica.

Los pacientes que llegan a urgencias por intoxicación con metanfetamina o cocaína presentan una alta incidencia de necrosis tubular aguda inducida por rabdomiólisis, y un tercio de ellos progresa a insuficiencia renal. Por lo tanto, no solo el trastorno por uso de opioides y el trastorno por uso de alcohol, sino especialmente los trastornos por uso de psicoestimulantes, conllevan un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal.

Veamos ahora cómo ajustar los medicamentos. Como mencioné, la enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo de enfermedad renal. Por eso, lo primero que quiero abordar es la farmacoterapia para dejar de fumar. La vareniclina, conocida en los Estados Unidos como Chantix, se excreta principalmente por vía renal. Aunque el riesgo de reacciones tóxicas puede ser mayor en personas con función renal deteriorada, este medicamento tiene una ventana terapéutica amplia y no se recomienda ajustar la dosis.

La terapia de reemplazo de nicotina no ha sido muy estudiada en este contexto, por lo que no hay ajustes de dosis establecidos; sin embargo, conviene estar atentos a signos de sobredosificación, como nerviosismo o dolor de cabeza. En cuanto al bupropión, su eliminación es significativamente menor en pacientes con insuficiencia renal. Aunque no existe un ajuste de dosis formalmente descrito, yo tendería a limitar la dosis a aproximadamente 150 mg al día, especialmente en insuficiencia renal moderada y grave. Algunos especialistas aplicarían esta misma restricción incluso en la insuficiencia renal leve.

¿Qué ocurre con el trastorno por uso de alcohol? En el caso del disulfiram, dado el riesgo de una reacción disulfiram-alcohol accidental, debe usarse con extrema precaución en pacientes con nefritis crónica o aguda.

La naltrexona y sus metabolitos principales se excretan principalmente por la orina, por lo que se recomienda precaución al administrar este medicamento en presencia de insuficiencia renal. Cabe señalar que no es dializable. La farmacocinética de la naltrexona inyectable no se ve alterada en pacientes con insuficiencia renal leve, pero en aquellos con insuficiencia renal moderada a grave, se recomienda precaución.

El acamprosato es uno de los medicamentos que requiere ajuste de dosis. En la insuficiencia renal moderada, con un aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min, se recomienda comenzar con la mitad de la dosis habitual: un comprimido de 333 mg tres veces al día. Los comprimidos de acamprosato cálcico de liberación retardada están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave, definida como un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min. En algunos casos, se ha reportado insuficiencia renal aguda durante el tratamiento con acamprosato cálcico.

El baclofeno se excreta principalmente sin cambios por la orina, por lo que puede ser necesario reducir la dosis.

La siguiente diapositiva trata sobre la gabapentina. En insuficiencia renal leve, con un FG de 30 a 59, se recomienda reducir la dosis aproximadamente a la mitad, pasando de 900 a 400 mg al día. En insuficiencia renal moderada, con un FG de 15 a 29, se reduce nuevamente a la mitad, llegando a 200 mg. En insuficiencia renal grave, con un FG de 15 o menos, cuando se considera la diálisis, la dosis es de 100 mg. Es importante recordar que ante una disminución progresiva de la función renal, se debe reducir la dosis de gabapentina de manera proporcional. Además, la gabapentina es dializable, por lo que se recomienda administrar una dosis adicional después de cada sesión de hemodiálisis. En los casos de dosis más bajas, cuando se utiliza hemodiálisis, se añaden 125 mg adicionales de gabapentina tras la sesión, además de la dosis diaria de 100 mg correspondiente a pacientes con un FG de 15 o menos.

El topiramato puede causar acidosis metabólica mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica y la pérdida de bicarbonato. Este efecto puede sumarse a la acidosis asociada a la enfermedad renal, resultando en dos fuentes simultáneas de acidosis metabólica. Esta condición puede presentarse en cualquier momento durante el tratamiento y es especialmente peligrosa durante el embarazo, ya que puede tener efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto, debe usarse con precaución y se recomienda monitorizar los niveles de bicarbonato si se utiliza este medicamento en presencia de insuficiencia renal.

También es necesario ajustar la dosis. Con un FG inferior a 60, se recomienda usar la mitad de la dosis habitual para adultos. En insuficiencia renal moderada, se indica una reducción del 42%, y en insuficiencia grave, del 50%, lo que en la práctica equivale a reducir la dosis a la mitad en ambos casos. La hemodiálisis elimina la mayor parte del topiramato, por lo que este medicamento es dializable.

En cuanto a los medicamentos para el trastorno por uso de opioides, la farmacocinética de la metadona no ha sido evaluada en pacientes con insuficiencia renal. Dado que tanto la metadona como sus metabolitos se excretan en la orina en grado variable, se recomienda iniciar con dosis más bajas, utilizar intervalos de dosificación más prolongados y titular de forma más gradual. La metadona no se elimina mediante hemodiálisis. La buprenorfina, por su parte, no muestra una relación clara con el FG, por lo que la insuficiencia renal no altera de manera significativa su farmacocinética.

Los puntos clave sobre la enfermedad renal crónica y los medicamentos para el trastorno por uso de sustancias son los siguientes: aproximadamente 1 de cada 7 adultos en los Estados Unidos tiene enfermedad renal crónica, y estas tasas son más elevadas en personas con trastornos por uso de sustancias. Tanto el disulfiram como la naltrexona deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, y existen pautas de dosificación definidas para la gabapentina y el acamprosato.

Para el topiramato y el bupropión, se recomienda reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal.

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