¿Cuál es el mejor fármaco adicional al litio en la manía aguda?

David Osser, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division

• Si no hay respuesta al litio, agregue un antipsicótico de segunda generación (ASG) para el manejo de la manía clásica aguda.
• Considere primero la quetiapina y luego la risperidona y la olanzapina.
• La olanzapina es menos recomendada debido a sus efectos secundarios.
• La risperidona es preferida sobre la olanzapina.

Este es el vídeo 6 del Algoritmo para la psicofarmacología de la manía aguda.

Estamos a mitad de la parte del algoritmo que trata sobre el tratamiento agudo de la manía clásica. Y discutimos las opciones de tratamiento inicial en el último vídeo. Así que en este vídeo, discutimos qué hacer tras una respuesta insatisfactoria al primer tratamiento recomendado que es el litio. Así que creemos que el tratamiento complementario debería ser con un antipsicótico de segunda generación.

Esta adición podría hacerse rápidamente, aunque se recomienda dar más tiempo a la primera medicación y utilizar benzodiacepinas para la sedación, tal y como comentamos detalladamente en el vídeo sobre el tratamiento de la manía mixta.

De todos modos, como ya se ha señalado, la quetiapina es lo más parecido al litio como estabilizador completo del estado de ánimo que funciona para la manía y la depresión. Las dosis son de 500 a 600 para la manía.

Es un complemento del litio aprobado por la FDA tanto de forma aguda como para mantenimiento. Ha sido aprobado por la FDA. Así que es el complemento con mejor evidencia para su litio.

Ahora, se preguntará, ¿y si añadimos Ácido valproico?

La evidencia de que el Ácido valproico es eficaz en la manía bipolar es más débil de lo que muchos suponen y se ha supuesto anteriormente y se ha utilizado en exceso creemos que en parte debido a un marketing muy eficaz por parte de la compañía farmacéutica a partir de 1994 cuando hicieron su primer estudio bastante positivo y que se arraigó en los cerebros de toda una generación de psiquiatras que luego enseñaron eso a la siguiente generación.

Pero hubo un estudio BALANCE que cambió las reglas del juego, entre otros estudios que evaluaron el efecto a largo plazo de añadir litio al Ácido valproico. Y hubo muy poco, ningún beneficio adicional clínicamente significativo por añadir Ácido valproico al litio durante un periodo de dos años en el estudio BALANCE. Y por eso no recomendamos añadir Ácido valproico como segundo fármaco al litio para la manía clásica aguda.

¿Y si ha añadido la quetiapina u otro agente antimaníaco y sigue teniendo una respuesta insatisfactoria? ¿Cuál es el tratamiento de tercera línea para la manía clásica aguda? Bueno, como indica la flecha si puede visualizar nuestras diapositivas, dado que los dos agentes con el espectro de actividad más amplio han fallado, el litio y la quetiapina, ahora tenemos más en cuenta las opciones con una eficacia más limitada a la manía aguda y son los otros AGS como la risperidona y la olanzapina y preferimos esos dos.

¿Y le sugeriríamos cambiar la quetiapina por uno de estos en este momento para no tener dos antipsicóticos a bordo al mismo tiempo. Añada su risperidona o añada su olanzapina en lugar de su quetiapina.

Pero ahora también le ofrecemos la opción de añadir los anticonvulsivos – Ácido valproico o Carbamazepina – en este punto. Son de tercera línea como hemos dicho antes. Los hemos degradado a la tercera opción en esta situación. Pueden tener eficacia.

E incluso podría añadir Ácido valproico como ya he dicho. Y si lo hace, el nivel plasmático sugerido es de 50 a 125 aunque ningún estudio ha encontrado que ese nivel sea realmente el nivel terapéutico para la manía.

Ahora bien, si lo añade a la quetiapina, tenga cuidado con el riesgo de añadir aumento de peso y elevación de triglicéridos como en particular se había observado que provoca resistencia a la insulina.

Así que en conclusión ahora, los puntos clave del vídeo 6, recomendamos añadir una segunda medicación a su litio inicial para el manejo de la manía clásica aguda y elegiríamos un AGS. Y el AGS que elegiríamos sería primero la quetiapina y luego otros dos con fuerte eficacia aguda que podrían probarse son la risperidona y la olanzapina.

No recomendamos la olanzapina debido a sus efectos secundarios. Preferimos la risperidona.

Referencias

• Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.
• Geddes, J. R., Rendell, J. M., & Goodwin, G. M. (2002). BALANCE: A large simple trial of maintenance treatment for bipolar disorder. World Psychiatry,1(1), 48–51.
• Bowden, C. L., Janicak, P. G., Orsulak, P., Swann, A. C., Davis, J. M., Calabrese, J. R., Goodnick, P., Small, J. G., Rush, A. J., Kimmel, S. E., Risch, S. C., & Morris, D. D. (1996). Relation of serum valproate concentration to response in mania. The American Journal of Psychiatry, 153(6), 765–770.
• Janicak, P. G., & Rado, J. T. (2011). Quetiapine monotherapy for bipolar depression. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 12(10), 1643–1651.