Farmacoterapia de la catatonía: el rol de las benzodiacepinas

Scott Beach, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
Escuela de Medicina de Harvard

• El lorazepam es la benzodiacepina de elección para la catatonía y puede ser más eficaz por vía intravenosa que por vía oral en algunos casos.
• Se recomienda iniciar lorazepam a 2 mg cada seis horas (no q.i.d.) para asegurar una dosificación consistente sin intervalos nocturnos prolongados.
• El tratamiento con benzodiacepinas en catatonía debe reducirse gradualmente (tapering), aproximadamente un 25% por día en pacientes hospitalizados y un 25% por semana en pacientes ambulatorios, a fin de prevenir recaídas o recurrencias.

A continuación, vamos a hablar sobre el tratamiento farmacológico para la catatonía, y comenzaremos con el papel de las benzodiacepinas. Desde nuestra última charla sobre catatonía, ha habido varias novedades con respecto a los medicamentos y al tratamiento.

Probablemente lo más importante es que la Asociación Británica de Psicofarmacología ha emitido guías de consenso, y la Asociación Americana de Psiquiatría está por publicar un documento de recursos sobre la catatonía en general, pero también abordando su tratamiento. Haré referencia a ambos documentos a lo largo de esta charla.

Una de las conclusiones clave es que ambos grupos recomiendan las benzodiacepinas y la TEC como tratamientos de primera línea. Así que existe un buen consenso entre expertos sobre esta recomendación.

Las guías de la Asociación Británica de Psicofarmacología establecen algunas excepciones a esto. Por ejemplo, en casos de catatonía por retirada de clozapina, recomiendan la clozapina como primera línea. También señalan que en la catatonía crónica más leve en el contexto de la esquizofrenia, existe evidencia anecdótica a favor de la clozapina, a veces en combinación con benzodiacepinas.

También señalan que la elección entre benzodiacepinas y TEC debe sopesar factores como el perfil de efectos secundarios, la disponibilidad de la TEC y si existe una condición subyacente que responda por sí misma a la TEC.

Algunos recordatorios sobre las benzodiacepinas en la catatonía en general. Como mencioné anteriormente, cuando hablábamos sobre el desafío, el lorazepam sigue siendo el agente preferido. El diazepam es realmente la otra benzodiacepina que ha demostrado ser eficaz. Ambas tienen la ventaja de poder administrarse por múltiples vías: intravenosa, intramuscular y oral.

Es importante tener en cuenta que muchas otras benzodiacepinas, incluidos el clonazepam y el midazolam, no parecen ser tan eficaces para adultos. No sabemos con certeza por qué ocurre esto. Hay muchas teorías. Parte de la diferencia puede residir en la preferencia del diazepam y el lorazepam por el receptor GABA-A, que puede estar más involucrado en la catatonía.

Existe otra teoría relacionada con las propiedades antiinflamatorias del diazepam y el lorazepam, y sus acciones específicas sobre la proteína translocadora, que pueden ser únicas. Pero todavía tenemos mucho que entender sobre por qué esas dos benzodiacepinas en particular parecen ser tan eficaces.

Las guías británicas para benzodiacepinas enfatizan que el lorazepam es el agente preferido. No ofrecen necesariamente una preferencia en términos de la vía de administración. Nuestra experiencia indica que el lorazepam intravenoso tiende a funcionar mejor que el lorazepam oral. He visto muchos pacientes que no responden a dosis de lorazepam oral, pero responden bastante rápido al lorazepam intravenoso.

Las guías británicas definen un ensayo adecuado de benzodiacepinas como aquel que ocurre cuando la catatonía se trata adecuadamente, la titulación se ha detenido debido a efectos secundarios o la dosis ha alcanzado al menos 16 mg por día.

Una pregunta que me hacen comúnmente es cómo decidimos la dosis inicial de benzodiacepinas después de un desafío con lorazepam. Desafortunadamente, prácticamente no hay datos que nos guíen aquí, por lo que realmente se basa en la intuición clínica y la experiencia anecdótica, pero generalmente, comienzo con una dosis de 2 mg cada seis horas como mi pauta predeterminada. Eso es una dosis de 8 mg al día. Siempre lo prescribo como cada seis horas en lugar de q.i.d. porque si escribe una orden como q.i.d. o t.i.d., le está dando al paciente un largo período de tiempo durante la noche donde no recibirá una dosis, mientras que los pacientes con catatonía deben recibir dosis consistentes y regulares.

Si alguien tiene lo que yo consideraría una catatonía más grave, entonces puedo comenzar con 2 mg cada cuatro horas. Si alguien tiene una catatonía menos grave, puedo pensar en comenzar con 2 mg cada ocho horas, pero casi siempre dentro de ese rango inicial.

Cuando pienso en aumentar una dosis de benzodiacepinas, a menudo pienso primero en las dosis diarias totales en lugar de específicamente cómo voy a escribir la orden y cómo voy a espaciar la medicación. Si he tomado la decisión de aumentar la dosis diaria total porque creo que la respuesta no es tan fuerte como podría ser, entonces para decidir si voy a aumentar la cantidad de benzodiacepinas que se les da en cada dosis o si voy a aumentar la frecuencia, a menudo observo el patrón de respuesta.

Si alguien está respondiendo a la dosis de benzodiacepina, por ejemplo, 2 mg cada 6 horas, pero noto que al final de las seis horas sus síntomas están empeorando mucho, es un momento en el que voy a pensar en aumentar la frecuencia. Así que podría pasar a 2 mg cada 4 horas. Mientras que, si alguien no está teniendo tanta respuesta como me gustaría a cada dosis que recibe, entonces podría pensar en aumentar la dosis que se les da.

Así que 16 mg por día en mi mente es una dosis moderada, pero continuaría aumentando el lorazepam más allá de esa dosis siempre que los pacientes lo estén tolerando y no haya evidencia de compromiso respiratorio.

Otra recomendación de las guías británicas que creo que es realmente importante que los prescriptores conozcan es la idea de que las benzodiacepinas para la catatonía no deben suspenderse abruptamente. Se deben reducir gradualmente y, generalmente, la reducción debe ser bastante gradual. La velocidad de la reducción realmente depende de equilibrar los beneficios y los riesgos de la abstinencia, pero lo que encontramos en pacientes con catatonía es que cuanto más rápida es la reducción, mayor es la probabilidad de recurrencia o recaída.

En los entornos hospitalarios, generalmente reducimos no más del 25% por día y comúnmente mucho más lento que eso. Y en los entornos ambulatorios, a menudo reducimos no más del 25% por semana y, nuevamente, a menudo mucho más lentamente. Es importante tener en cuenta que hay algunos pacientes que pueden requerir mantenimiento con benzodiacepinas indefinidamente, y el riesgo de recurrencia de la catatonía debe sopesarse frente a los otros riesgos de las benzodiacepinas.

Creo que, en general, como campo, nos hemos asustado un poco con las benzodiacepinas y, si bien creo que hay buenas razones para preocuparse por el uso de benzodiacepinas, también hay muchas condiciones que responden muy bien a las benzodiacepinas, y la catatonía ciertamente está en el primer lugar de esa lista. Así que creo que hay pacientes que tienen dos o tres episodios de catatonía, y ese es un argumento para que se mantengan indefinidamente con dosis bajas de lorazepam, siempre que no haya contraindicaciones importantes.

También hay alguna evidencia de que intentar cambiar del lorazepam de mantenimiento a una benzodiacepina de acción más prolongada, como el clonazepam para mantenimiento, también puede resultar en recaída. Así que, nuevamente, parece haber algo único sobre el lorazepam y probablemente también sobre el diazepam. Si la catatonía recae durante la reducción de benzodiacepinas, es importante restaurar una dosis más alta y luego proceder con una reducción más gradual.

Lo otro que destacaría en términos de reducción en el entorno hospitalario es que consideramos que el lorazepam intravenoso es aproximadamente dos veces más potente para la catatonía en comparación con el lorazepam oral. Así que cuando llega el momento en que quiere convertir de lorazepam intravenoso a lorazepam oral, generalmente aumentaremos la dosis del lorazepam oral que estamos usando porque si solo hacemos una conversión directa de 16 mg al día de lorazepam IV a 16 mg al día de lorazepam oral, efectivamente puede estar reduciendo la dosis a la mitad y eso puede aumentar el riesgo de recaída.

Así que en ese caso, a menudo aumentamos la dosis oral a algo como 20 o 24 mg de lorazepam oral al día antes de continuar con la reducción gradual usando lorazepam oral. Generalmente, en los entornos hospitalarios, cuando está pensando en convertir de lorazepam intravenoso a lorazepam oral, querrá haber tenido una respuesta sostenida durante aproximadamente 48 horas con lorazepam intravenoso antes de siquiera pensar en hacer esa conversión.

Algunos datos más recientes sobre benzodiacepinas han sugerido que algunos predictores adicionales de falta de respuesta a las benzodiacepinas pueden incluir una mayor duración de la catatonía. Se ha pensado que ese es el caso durante un tiempo. La presencia de mitgehen o inmovilidad específicamente puede predecir la falta de respuesta a las benzodiacepinas. Y luego, datos que es poco probable que tenga pero que son importantes para fines de investigación, es que un menor volumen de la corteza orbitofrontal medial derecha también se ha sugerido como un predictor de falta de respuesta a las benzodiacepinas.

Para resumir, algunos puntos clave de esta sección: Las benzodiacepinas, especialmente el lorazepam y el diazepam, siguen siendo las estrategias de tratamiento de primera línea para la catatonía. Las benzodiacepinas deben reducirse lentamente en lugar de suspenderse abruptamente para mitigar el empeoramiento o la recurrencia.

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