Algoritmo de tratamiento para el TDAH en adultos

Oscar Bukstein, M.D.
Director de Servicios Psiquiátricos Ambulatorios,
Hospital Infantil de Boston,
Harvard Medical School

• Las anfetaminas pueden ser ligeramente preferidas sobre el metilfenidato para adultos con TDAH, pero tienen un mayor riesgo de eventos adversos.
• Para el TDAH con trastorno por consumo de sustancias, considera no estimulantes como atomoxetina o bupropión antes de los estimulantes.
• Para el TDAH con ansiedad, las opciones incluyen un estimulante más un ISRS/IRSN, atomoxetina o un antidepresivo tricíclico.

Al considerar qué tratamientos proporcionar a los adultos con TDAH, podemos fijarnos en un algoritmo que especifique las terapias psicosociales para el TDAH y los fármacos o tipos de fármacos específicos para el TDAH.

La presencia de un Trastorno por uso de sustancias sugiere un tratamiento con no estimulantes como la atomoxetina o el bupropión antes de considerar un ensayo con estimulantes.

La presencia de depresión concurrente sugiere la posibilidad de un tratamiento con un antidepresivo bupropión solo o, si no tiene éxito, un tratamiento con una combinación de ISRS o IRSN además de un estimulante.

Para el trastorno de ansiedad generalizada concurrente o el trastorno de ansiedad social, las opciones son tratar con un estimulante y un ISRS o IRSN. Si los síntomas clínicamente significativos persisten tras el tratamiento con esos dos tipos de agentes, puede considerarse un cambio a atomoxetina o incluso un cambio a un antidepresivo tricíclico.

La ausencia de comorbilidad o los escasos déficits en la función ejecutiva sugieren un tratamiento con estimulantes con anfetaminas ligeramente favorecido sobre el metilfenidato.

Si los síntomas clínicamente significativos continúan, se puede intentar cambiar al otro tipo de estimulante, de metilfenidato a anfetamina o de anfetamina a metilfenidato.

También puede probarse la adición de TCC para la función ejecutiva.

Y por último, también puede probarse la monoterapia o la terapia aumentada con atomoxetina, bupropión o un antidepresivo tricíclico como la nortriptilina.

La preferencia por las anfetaminas frente al metilfenidato está apoyada por un metaanálisis en red de ensayos clínicos sobre fármacos para el TDAH que se publicó en 2018.
En este estudio concreto, se examinaron 51 ensayos de fármacos con un total de 8.131 adultos con TDAH. Después de aproximadamente 12 semanas, la anfetamina mostró una mejoría preferente o superior en la reducción de las puntuaciones globales del TDAH valoradas por el clínico.
También se asociaron a un mayor riesgo de finalización del tratamiento como consecuencia de acontecimientos adversos. Así que la mayor eficacia se vio ciertamente equilibrada por probablemente más efectos secundarios. No se observaron diferencias de eficacia entre las dosis más altas o más bajas de anfetaminas.

En este estudio concreto, la eficacia de las anfetaminas, el metilfenidato, el bupropión y la atomoxetina fue superior a la del placebo para el TDAH. Así que todas estas son opciones potenciales de fármacos para adultos con TDAH.

Por desgracia, el modafinilo no pasó el corte y hay muy pocos datos, si es que hay alguno, sobre la guanfacina, la clonidina, los agonistas alfa que han mostrado efectos positivos en niños.

En cuanto a la tolerabilidad, no resulta sorprendente que el modafinilo, las anfetaminas, el metilfenidato y la atomoxetina fueran menos tolerados que el placebo y presentaran mayores efectos secundarios.

Los puntos clave de esta información proporcionada incluyen: Para los adultos, la anfetamina puede ser ligeramente preferible al metilfenidato. El clínico debería considerar la TCC para los déficits de la función ejecutiva. Para la comorbilidad del trastorno por consumo de sustancias, deben utilizarse primero los no estimulantes antes que los estimulantes.

Para la comorbilidad de la depresión, el bupropión es una alternativa al estimulante más ISRS o IRSN. Y para la comorbilidad de ansiedad, puede utilizarse atomoxetina o un estimulante más un ISRS o IRSN.

Referencias

• Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.
• Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.
• Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., … & Hollis, C. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738.