Buprenorfina para el trastorno por uso de opioides: inducción y manejo

Smita Das, M.D., PhD, MPH.

Psiquiatra de adicciones y médico de medicina de adicciones;
Profesor Clínico Asociado, Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Stanford Medicine

• La buprenorfina, un agonista parcial del receptor mu-opioide, puede reducir la abstinencia y los antojos. Tiene una vida media larga y puede alcanzar un estado estable en 5-7 días después de los cambios de dosis.
• La inducción requiere que los pacientes estén en abstinencia de opioides (puntuación COWS >12) para evitar la abstinencia precipitada. Se recomienda comenzar con 2-4 mg y reevaluar después de 2 horas.
• Los objetivos del tratamiento incluyen eliminar la abstinencia, reducir los antojos y detener el uso de otros opioides. El mantenimiento a largo plazo a menudo conduce a mejores resultados, con una dosis que generalmente varía de 4 a 24 mg diarios.

La buprenorfina es el segundo medicamento utilizado para el trastorno por consumo de opiáceos.

Es un agonista parcial de los mu-opioides y, en menor medida, un antagonista de los kappa-opioides. La buprenorfina se une muy fuertemente al receptor mu-opioide, por lo que cualquier opioide será desplazado. Además, las formulaciones originales han sido sublinguales debido a su escasa biodisponibilidad oral.

Para ampliar más, la buprenorfina puede satisfacer a los receptores opiáceos de modo que el síndrome de abstinencia y los antojos se reducen y los opiáceos ilícitos dejan de ser placenteros.

Generalmente, la buprenorfina se combina con naloxona para reducir el uso indebido, por ejemplo, inyectarse la medicación.

Hoy hablaremos principalmente de la combinación de buprenorfina y naloxona sublingual para simplificar el debate.

Sin embargo, tenga en cuenta que para algunas poblaciones, como las embarazadas, no es apropiado recetar buprenorfina con naloxona. Debe ser sólo buprenorfina.

Hay muchos pasos que intervienen en el tratamiento en consultorio con buprenorfina. Tenga en cuenta que muchos de ellos son comunes a la metadona pero fuera de los OTP la mayoría de nosotros no estaremos administrando metadona. Generalmente estaremos prescribiendo buprenorfina, así que repasaré la evaluación con respecto a eso, pero muchos de los pasos pueden utilizarse también para la metadona.

En primer lugar, tenemos que asegurarnos de que existe una necesidad de tratamiento y de que alguien padece un trastorno por consumo de opiáceos.
A continuación, al igual que haríamos con cualquier medicamento, completamos un historial, pruebas de laboratorio.

Y proporcionar un plan de tratamiento integral que incluya asesoramiento.

A continuación, proporcionamos educación sobre la medicación, la retirada, cómo conservar la medicación de forma segura.

También es importante comprobar el PMP o programas de monitorización de fármacos con receta y rellenar un historial completo de sustancias para indagar sobre el consumo de otras sustancias. Sobre todo, queremos asegurarnos de que no hay otras sustancias que puedan interferir con la medicación, pero es destacable que el riesgo de depresión respiratoria también es mucho menor con la buprenorfina.
Un análisis de drogas en orina también puede ayudar a identificar otras drogas, pero también a garantizar que alguien está consumiendo los opiáceos y que necesita el tratamiento para empezar.

Es importante proporcionar naloxona y educación en torno a la naloxona.
También querríamos proporcionar educación sobre los riesgos de sobredosis asociados al consumo de otras sustancias.

Y también proporcionar educación sobre el reinicio del consumo ilícito después de haber estado en tratamiento.

La tolerancia se reduce y por eso la misma dosis de un fármaco que alguien consumía antes del tratamiento puede ser demasiada y por eso aumenta, aumenta el riesgo de sobredosis.

Por supuesto, siempre queremos tratar los trastornos concurrentes como la depresión, la ansiedad y otros trastornos por consumo de sustancias.

Por último, queremos crear un plan de tratamiento personalizado y centrado en el paciente para los fármacos y más. Si alguien necesita un nivel de atención superior, es importante derivarlo.

El día 1, nos aseguramos de que el consumo de opiáceos haya sido hace más de 12 horas, de 36 a 72 horas si han tomado opiáceos de acción prolongada. La puntuación COWS debe ser superior a 12. Suministramos de 2 a 4 mg de la medicación y después de una o dos horas evaluamos si se ha precipitado el síndrome de abstinencia.

Si está en abstinencia precipitada, debemos proceder con la inducción para ese día. De lo contrario, podemos continuar con dos dosis más de 2 a 4 mg cada dos a cuatro horas. El objetivo es llegar a unos 8 mg y resolver el síndrome de abstinencia.

El día 2, le damos la dosis total del día 1, que puede ser de hasta 16 mg, y luego vemos si el síndrome de abstinencia se ha resuelto por completo.

Si es así, la inducción está completa. Si no, podemos añadir de 2 a 4 mg más. Podemos repetir esto otro día y añadir de 2 a 4 mg, de nuevo hasta 16 mg normalmente.

Otra cosa a tener en cuenta son las inducciones en casa, que son posibles y seguras. Se puede instruir a los pacientes sobre la abstinencia precipitada y los síntomas de abstinencia. Al permitirles someterse al proceso de inducción en la comodidad de su hogar, puede aumentar la probabilidad de que realmente inicien el tratamiento.

Conseguir que la gente empiece a tomar buprenorfina puede parecer intimidante, ya que necesitan estar en abstinencia. Existen varias opciones para aliviar los síntomas. Los fármacos de venta libre y algunos recetados pueden ayudar con los síntomas gastrointestinales, los problemas de sueño y la ansiedad.

Si se utiliza clonidina, se indican dosis muy bajas y es importante advertirles de los efectos secundarios de la clonidina, como la hipotensión. También es importante que las personas se sometan a la abstinencia en un día que les vaya bien y que se hidraten. Por ejemplo, someterse a la abstinencia durante un turno de trabajo ajetreado no es lo ideal.

Con el tiempo, la gente suele mantenerse con 4 a 24 mg, y a la mayoría le va bien con 16 mg.
La dosis máxima recomendada es de 32 mg.

Si alguien sigue consumiendo otros opiáceos o se le acaban pronto los medicamentos, por ejemplo, si toma 12 mg, suele ser un indicio de que necesita una dosis más suficiente.

Es bueno fomentar el tratamiento y la recuperación como grupos, asesoramiento y tratamiento de otros diagnósticos psiquiátricos.

Siguiendo adelante, el objetivo del tratamiento es eliminar el síndrome de abstinencia, reducir los antojos y eliminar el consumo de otros opiáceos.

Me siento más satisfecha al trabajar con pacientes que toman esta medicación cuando me dicen que vuelven a sentirse normales y que son capaces de realizar sus actividades habituales sin que los opiáceos sean algo que les preocupe.

Es útil continuar con la medicación el tiempo que sea necesario, ya que el tratamiento suele dar mejores resultados.

A la hora de plantearse dejar la medicación, alguien debería estar en un punto muy fuerte de su recuperación, contar con múltiples apoyos y estar en terapia. Deben ser adherentes a la medicación, no consumir otras sustancias, tener un entorno estable y presentar buenas mejoras en el hogar, el trabajo y la escuela.

Puede desarrollar un plan de disminución progresiva y es útil permanecer en estrecho contacto con el paciente durante esta fase. También es muy importante aconsejarles sobre los riesgos de volver a consumirla y el mayor riesgo de sobredosis. Una vez más, insistiré en que es aconsejable continuar con esta medicación durante años hasta que haya una estabilidad muy fuerte.

He hablado mucho de las ventajas de la buprenorfina, pero voy a enumerar algunas desventajas.
Para algunos de nuestros pacientes, tener más estructura es útil. Por lo tanto, menos supervisión no siempre es deseable.

Otro problema importante es que alguien tiene que estar en abstinencia de opiáceos para empezar, lo que puede ser realmente duro para muchos de nuestros pacientes.

La buprenorfina también es un bloqueador de los analgésicos opiáceos. Así que si alguien necesita tomarlos más adelante, debe dejar la buprenorfina. Por último, en lo que se refiere al dolor, mucha gente encuentra cierto alivio con la buprenorfina, pero no completo. Para ellos, puede ser preferible la metadona.

Para resumir los puntos clave, la buprenorfina es una medicación extremadamente eficaz para el trastorno por consumo de opiáceos.
Como agonista parcial de los receptores opiáceos, satisface los receptores sin contribuir a la euforia ni al riesgo de depresión respiratoria en comparación con la metadona.

Para empezar a tomar la medicación, debemos hacer un historial y una evaluación física exhaustivos, tratar todas las afecciones, hacer pruebas de drogas en orina y asegurarnos de que alguien está en abstinencia.

Deben estar en retirada para que no precipitemos muy agresivamente la retirada.

El proceso de inducción a la medicación suele durar de uno a tres días y puede hacerse en casa.

Las frecuencias de las visitas pueden espaciarse de diarias a semanas o meses y los pacientes deben seguir tomando la medicación para obtener mejores resultados.

Referencias

• Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2021). Practical tools for prescribing and promoting buprenorphine in primary care settings (SAMHSA Publication No. PEP21-06-01-002). National Mental Health and Substance Use Policy Laboratory.
• Center for Substance Abuse Treatment. (2004). Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US).