Tratamiento de la manía mixta: ¿litio o valproato como terapia adicional?

David Osser, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division

• Considere el litio como tratamiento de segunda línea como un complemento.
• Puede usarse junto con un estabilizador del estado de ánimo, como el valproato o la carbamazepina.
• Dé tiempo al tratamiento de primera línea para que funcione antes de agregar un segundo fármaco.
• El uso de una benzodiacepina para calmar temporalmente al paciente mientras se espera el efecto completo del fármaco inicial puede ayudar a evitar el uso de un segundo agente antimaníaco.

Este es el vídeo 4 del Algoritmo para la psicofarmacología de la manía aguda o la hipomanía grave.

Hemos llegado al punto del algoritmo en el que se ha probado el primer tratamiento para la manía aguda con rasgos mixtos. ¿Y si la respuesta al tratamiento elegido, que era la quetiapina, nuestra elección número uno, fuera insatisfactoria en los siguientes días o semana de este esfuerzo con ese antipsicótico de segunda generación? Entonces nuestra recomendación es añadir litio o Ácido valproico a su SGA.

La evidencia dice que el tratamiento combinado suele ser necesario en la manía mixta, siendo un AGS más un estabilizador del estado de ánimo los que tienen la mejor evidencia.

Probablemente, la mejor evidencia global que, en términos de cantidad de evidencia, es añadir Ácido valproico.

Ahora bien, debemos advertirle que, si puede, pruebe bien el primer fármaco antes de añadir el segundo.

Y esto se debe a que todos estos estudios positivos de tratamiento combinado, todos tenían como diseño que el paciente tuviera una prueba de dos semanas con el primer fármaco y tuviera una respuesta insatisfactoria después de dos semanas.

Eso fue en todos los estudios de adición. Esencialmente, no hay estudios sobre empezar con una combinación de dos agentes antimaníacos frente a empezar con uno. Nadie estudió eso. Todo el mundo estudia dos semanas con algo y si la respuesta es insatisfactoria, añade un segundo.

Y a muchas personas les va bien con ese primer tratamiento y, por lo tanto, ni siquiera entran en el estudio en el que se añade el segundo fármaco frente a la adición de un placebo.

Así que usted, en la primera línea de la hospitalización, se enfrenta a la situación de empezar con un fármaco, pero necesita sacar a este paciente rápido, ¿verdad? La atención sanitaria gestionada está a tu espalda. No te van a dar más días si no consigues que el paciente se recupere rápidamente. Y has tenido al paciente ingresado un día, dos días, tres días. Siguen bastante maníacos. La gente de la atención administrada quiere que hagas algo. Así que añadirás un segundo fármaco al cabo de poco tiempo, si no, inmediatamente.
No se trata de una práctica basada en la evidencia.

Creemos que debe intentar que ese primer fármaco esté ahí el mayor tiempo posible para ver si puede evitar añadir ese segundo fármaco con todos los efectos secundarios adicionales que le va a provocar.

Así que ese es nuestro consejo general sobre cómo añadir este segundo fármaco. Espere todo lo que pueda para estar seguro de que el primer fármaco no va a funcionar. Puede que funcione y funcionará en muchos casos.

Ahora bien, añadir Ácido valproico o Carbamazepina a las mujeres en edad fértil no es una gran idea, como ya hemos comentado.

El Ácido valproico está clasificado X, causa un alto índice de malformaciones fetales. Espera no tener que mantener a ninguna mujer en edad fértil con Ácido valproico. Y la Carbamazepina es casi igual de mala. Así que, en particular, usted quiere evitarlos.

Ahora bien, mientras espera a que este SGA funcione, tiene que hacer algo a menudo, al menos por la comodidad del paciente, si no, para quitarse de encima a la gente de la atención sanitaria gestionada.

Así que sí se produce una mejora en los primeros días. Entonces uno se pregunta, ¿cómo ocurre eso? Suele deberse a la entrada en el medio, a las personas de apoyo que hay allí, a la psicoterapia, pero también solemos utilizar fármacos sedantes, tranquilizantes en los primeros días para frenar al paciente maníaco. Y le instamos a que sea liberal al hacer eso en lugar de añadir un segundo agente antimaníaco estabilizador del estado de ánimo como el Ácido valproico o la Carbamazepina.

Así que las benzodiazepinas son su elección habitual, como el lorazepam, de 2 a 4 mg cada dos horas, un máximo de 12 mg en 24 horas, que puede administrarse p.o. o IM en lugar de añadir antimaníacos innecesarios.

Ahora bien, las Benzodiazepinas no son agentes antimaníacos, pero mejoran significativamente a las personas a corto plazo, pueden incluso dormirlas y a menudo se despiertan significativamente menos maníacas. Pero usted no quiere dar de alta al paciente con la Benzodiazepina. Solo quieres utilizarlas temporalmente para ayudar al paciente a mejorar con el único agente antimaníaco para que pueda ser dado de alta con eso en lugar de tener que añadir un segundo. Así que esa es nuestra estrategia general sobre cómo no añadir ese segundo agente antimaníaco en el paciente con manía mixta.

Pero hay que admitir que muchos de estos pacientes maníacos mixtos van a necesitar o parecen necesitar dos agentes estabilizadores del estado de ánimo y hemos hablado del Ácido valproico y también el litio es una opción para el segundo fármaco a añadir. Realmente no es muy efectivo en general, pero puede ser útil, así que aquí sería donde usted consideraría añadirlo.

Los resultados del litio en los casos mixtos no son tan buenos como los de los AGS o el Ácido valproico, pero los datos son escasos. Y el litio es un agente antimaníaco bien establecido en general. Así que puede que a algunas de estas personas les vaya bien añadir litio, especialmente si no quieren utilizar valproato o carbamazepina.

Ahora bien, los pacientes mixtos suelen tener una mayor tendencia al suicidio en comparación con los no mixtos. Al fin y al cabo, tienen estos síntomas depresivos. Así que pueden ser suicidas mientras están maníacos. El litio es bueno para eso, aunque no sea eficaz para el episodio de estado de ánimo, según dos estudios. Puede ayudar a tener un efecto antisuicida incluso cuando no está tratando la manía aguda. Por eso lo consideramos si no quiere utilizar las otras opciones.

Ahora, la Carbamazepina, la mencionamos como una opción. Está aprobada por la FDA para la manía aguda y mixta. Es eficaz. Y tiene la formulación de liberación lenta que tiene la mayor eficacia en los estudios. Es fundamental evitar el aumento de peso, eso podría ser una consideración positiva a la hora de elegir la carbamazepina como opción de segunda o tercera línea para tratar esta manía aguda.

Pero hay muchas interacciones farmacológicas con la carbamazepina. Y los únicos informes no controlados sobre el tratamiento de la depresión aguda y nunca se ha estudiado de forma significativa como tratamiento de mantenimiento.

También es difícil de dosificar. Se autoinduce su propio metabolismo. Hay que ir aumentando la dosis a lo largo de varias semanas. También tiene ciertos efectos secundarios: hiponatremia, raras discrasias sanguíneas.

Así que con todos esos aspectos negativos, pensamos en ella como una tercera opción.

Así que los puntos clave fueron que consideramos el litio de segunda línea como un complemento, pero puede utilizarse junto con la opción de un estabilizador del estado de ánimo anticonvulsivo como el Ácido valproico o la Carbamazepina.
 

Si puede, dé tiempo al tratamiento de primera línea para que funcione antes de añadir una segunda medicación resistiendo las presiones de la atención médica gestionada y otras razones para amontonar medicamentos lo más rápido posible con los pacientes ingresados para acortar la duración de la estancia.

¿Y cómo puede conseguir que eviten ese segundo agente antimaníaco? Utilizando una Benzodiazepina para ayudar a calmar al paciente temporalmente mientras espera a que el primer fármaco haga todo su efecto.

Referencias

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