Explorando técnicas exitosas de reducción de benzodiacepinas

Alexis Ritvo, M.D.
Director, Programa de Becas en Psiquiatría de las Adicciones,
Profesor Adjunto de Psiquiatría,
University of Colorado School of Medicine;
Director Médico, The Alliance for Benzodiazepine Best Practices.

• Hay 2 técnicas diferentes de reducción gradual que los pacientes pueden seguir.
• En el método de corte y mantenimiento, se realiza una reducción porcentual de la dosis actual y se mantiene hasta que los síntomas disminuyan.
• En el método de microreducción, se realizan pequeñas microreducciones a diario.
• El método de corte y mantenimiento se puede utilizar con la tableta comercial, cápsula o líquido oral disponible.
• Las microreducciones requieren enfoques fuera de etiqueta, como prescripción compuesta, titulación líquida o una balanza de precisión.
• Ajuste la tasa y la cantidad de reducción según la tolerabilidad del paciente.

En esta sección hablaré de las técnicas generales para reducir o deprescribir con éxito las benzodiazepinas.

Hay varias técnicas diferentes que puede utilizar con su paciente o sobre las que puede educar a su paciente cuando aborde la disminución progresiva de la benzodiazepina. A algunos individuos les resultar útil utilizar una mezcla de técnicas o podrían empezar con una y luego pasar a otra.

Así que la primera técnica es la de cortar y sujetar y ésta es la más comúnmente utilizada en toda la Medicina porque es la más fácil de explicar a la mayoría de los pacientes y puede utilizar las tabletas o formas de dosificación en las que viene un medicamento.

Así que se aconseja al paciente que haga una reducción porcentual de su dosis actual, normalmente diciéndole el equivalente en miligramos o fracciones de miligramos, y luego se le hace mantener esa reducción hasta que remita cualquier síntoma de abstinencia.

Los beneficios de esto se logran utilizando las formas existentes del medicamento que un paciente puede recibir de la farmacia.

Por lo general, los pacientes pueden reducir fácilmente a la mitad y, potencialmente, incluso a la cuarta parte los comprimidos que tienen. Algunos pacientes pueden hacerlo simplemente con un corta pastillas. Otros pacientes me han recomendado comprar en Internet unas tijeras especiales para medicamentos que les han resultado realmente útiles.

Los contras de este enfoque son que usted se ve limitado a medida que hace reducciones subsiguientes en lo pequeño de una reducción que puede hacer o el porcentaje de reducción que puede hacer debido a las formas de comprimidos en que vienen los fármacos.

Así que un ejemplo de cortar y mantener sería un paciente con 20 mg de diazepam hace una reducción inicial de la dosis del 5% para tipo de prueba de cómo responden a ella.

Esto sería 1 mg. Así que prescribiría al paciente 10 comprimidos de mg. Podrían tomar uno y medio por 15.

Y también podría recetarles comprimidos de 2 mg para completar los 5 adicionales.

Así que estarían tomando dos comprimidos de 2 mg.

Diré que a menudo tengo que escribir estas cosas. Las escribo varias veces, enviando un mensaje al paciente, poniéndolo en el guion o diciendo en el guion, por favor siga las instrucciones de disminución progresiva. Tengo que, ya sabes, calcular y comprobar dos veces cuando los pacientes son capaces o sus familiares, pedirles que también hagan una doble comprobación sólo porque que puedes empezar a confundirte un poco mientras haces estas reducciones.

También es útil si tiene un farmacéutico que pueda ayudarle. Y a menudo llamaré a la farmacia y hablaré con el farmacéutico sobre Estoy comprometiendo a este paciente con una disminución progresiva de la benzodiazepina. Verá que le envío dos guiones por cantidades diferentes. Y pondré en la nota que son dos recetas o que estoy haciendo una titulación cruzada de una a otra y que por eso están con dos benzodiacepinas. De ese modo, están en comunicación conmigo y son conscientes de por qué están recibiendo todas estas recetas.

El método de cortar y mantener es el que utiliza el protocolo Ashton. En su caso, hizo una titulación cruzada de la gente al diazepam para poder hacer reducciones porcentuales de dosis más pequeñas con más facilidad porque el diazepam viene en comprimidos de 2 mg que pueden cortarse fácilmente por la mitad o en cuartos. El diazepam también se presenta en forma líquida, por lo que algunos pacientes también descubren que les permite hacer reducciones aún más pequeñas cerca del final.

Sin embargo, una limitación del protocolo Ashton es que algunos pacientes realmente no toleran el diazepam debido al aumento de la sedación, especialmente en los ancianos en los que su metabolismo hepático ha disminuido. He descubierto que a menudo llegamos a un umbral de lo que pueden tolerar con la titulación cruzada a ellos.

Y de nuevo, siempre vale la pena repetir que el manual de Ashton, aunque proporciona algunos protocolos de ejemplo, en realidad pretende ser un enfoque flexible en el que se trabaja con el paciente para ajustar la tasa de disminución progresiva.

Otra técnica de tapering se conoce como microtaper y a veces también se denomina táper hiperbólico. En un microtaper, la gente va a hacer microreducciones a diario con el objetivo de tener una reducción global de cierto porcentaje a lo largo de un mes.

Así que esto es realmente capitalizar en él, ya sabes, pensando en ese diagrama del punto de ajuste homeostático y el cambio de la dosis donde sólo estás realmente tratando de hacer pequeñas reducciones permitiendo que el cerebro y el cuerpo se ajusten más fácilmente.

Y la gente suele reducir cada uno o tres días utilizando una balanza de precisión, un líquida o una farmacia de compuestos porque las fórmulas comerciales no están disponibles en dosis lo suficientemente pequeñas para que puedan reducir cómodamente.

Un beneficio es que realmente puede permitir un ajuste más fino y un control de los síntomas debido a las limitaciones de dosis con las dosis disponibles comercialmente y muchos informan que sienten que sus síntomas están mejor controlados con este enfoque.

La contra es que realmente se trata de un método sin indicación aprobada, ¿verdad? Usted ya no está recibiendo la tableta fabricada. Usted está empezando a tener pacientes, ya sabes, modificando la forma en que lo están tomando ya sea usando una escala y afeitando piezas.

Y, por supuesto, algunos de nuestros pacientes probablemente lo hacen con más precisión que otros, por lo que existe el riesgo de que en realidad sea impreciso. No sabemos exactamente qué toman nuestros pacientes ni cómo.

Así que hemos hablado de las técnicas para el tapering y ahora quiero hablar de una especie de métodos que usted podría utilizar para participar en estas técnicas. Así que hay una especie de cinco métodos diferentes que podría utilizar.

La primera, como ya hemos comentado, es utilizar la tableta o cápsula comercial tal y como está disponible y utilizarla entera o dividirla en mitades o incluso en cuartos.

El segundo enfoque consiste en utilizar el líquido oral del fabricante solo o más diluido.

Sólo asegúrese de que siguen las instrucciones sobre cómo pueden diluirlo o pregunte al farmacéutico sobre lo que es apropiado utilizar para diluirlo como agua destilada frente a otros líquidos. Esto permite reducciones finas mediante una jeringa finamente graduada.

El tercer método son las recetas compuestas.

Y luego los otros dos métodos de conicidad.

Una es utilizar una valoración líquida en la que los individuos tomarán el comprimido o la cápsula y lo mezclarán con un líquido como agua, leche o vehículo de suspensión y luego harán sus propias reducciones mediante una jeringuilla finamente graduada.

Y por último, utilizar una balanza de precisión. Así, las personas pueden pesar el contenido de las cápsulas de fármaco o de polvo y después hacer cortes en seco con un corta píldoras, una navaja o una lima.

Utilizar una valoración líquida. Hay mucho apoyo en Internet para educar a los pacientes sobre cómo hacerlo. Es importante saber que muchos fármacos no son solubles en agua.

Por eso, si se ponen en agua, no se convierte en una solución distribuida por igual, sino que hay que agitar constantemente la suspensión oral para distribuir el medicamento de la forma más uniforme posible. Por lo tanto, existe un riesgo importante de imprecisión dosis a dosis.

Así que yo recomendaría utilizar un vehículo de suspensión de grado USP si van a hacer una valoración líquida sólo para intentar limitar esa imprecisión.

Además, se piensa que algunos de estos fármacos podrían diluirse en leche, como el clonazepam en comprimidos orales desintegrables. Esto aún se considera fuera de etiqueta pero se está recomendando en el nuevo libro de texto de Maudsley y en su revisión de las propiedades del medicamento consideraron que era una forma razonable de enfocar la realización de una titulación líquida con clonazepam.

En las recetas compuestas, le recomendaría que ayudara a los pacientes a identificar farmacias en las que haya un farmacéutico asociado a la Academia Internacional de Farmacéuticos Compuestos o a la Asociación Profesional de Farmacéuticos Compuestos, sólo para asegurarse de que están utilizando la mayor precisión posible al componer las recetas.

De nuevo, la prescripción compuesta, la valoración líquida, la escala de precisión son todos métodos sin indicación aprobada que no han sido sometidos a ninguna revisión sistemática y tienen limitaciones porque hay, ya sabe, un mayor margen de imprecisión dependiendo del paciente y de las herramientas que esté utilizando para aplicar el método.

Horowitz y un grupo de Colaboradores llevaron a cabo una revisión en la que analizaron cómo abordaban la prescripción 13 consultas diferentes, ocho del Reino Unido y cinco de otros países.

Y al analizar las entrevistas de estas personas, descubrieron que en general el enfoque es una disminución gradual de los fármacos a menudo durante más de un año.

Creo que es importante tener en cuenta que es sumamente importante apoyar y tranquilizar durante todo el proceso, así como prestar apoyo psicosocial para el tratamiento de las afecciones subyacentes.

He descubierto que es extremadamente útil realizar una terapia cognitiva conductual para el insomnio con mis pacientes que han estado tomando estos fármacos para dormir o que descubren que empiezan a tener más dificultades para dormir cuando dejan de tomarlos, así como otras psicoterapias, especialmente la terapia cognitiva conductual o las prácticas basadas en la atención plena para ayudarles con la ansiedad y el malestar general.

Así que, para repasar los puntos clave de esta sección, hay dos técnicas diferentes de reducción progresiva que nuestros pacientes podrían llevar a cabo.

Uno es el método más tradicional de cortar y mantener utilizado en el manual de Ashton, en el que se hace una reducción porcentual de la dosis actual y luego se mantiene hasta que remiten los síntomas.

La otra es una microrreducción en la que a diario puede estar haciendo una pequeña microrreducción con el objetivo de hacer un cierto porcentaje de reducción en el transcurso de un mes.

Y primero es el que se puede utilizar con la tableta comercial disponible o cápsula o líquido oral.

Las microreducciones requieren planteamientos sin indicación aprobada, como la prescripción de compuestos, la valoración de líquidos o la balanza de precisión.

Y para reiterarlo una y otra vez, me refiero a la importancia de que el ritmo y la cantidad del táper se ajusten realmente en función de la tolerabilidad del paciente al táper.

Referencias

• Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 28, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.
• Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention, Benzodiazepine Information Coalition, Benzodiazepine Action Work Group, & Easing Anxiety, E. A. (2022, January). Benzodiazepine Deprescribing Guidance. Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention. https://corxconsortium.org/wp-content/uploads/Benzo-Deprescribing.pdf
• Cooper, R. E., Ashman, M., Lomani, J., Moncrieff, J., Guy, A., Davies, J., Morant, N., & Horowitz, M. (2023). “Stabilise-reduce, stabilise-reduce”: A survey of the common practices of deprescribing services and recommendations for future services. PLOS ONE, 18(3), e0282988.