Reducción exitosa de benzodiacepinas: consejos y técnicas

Alexis Ritvo, M.D.
Director, Programa de Becas en Psiquiatría de las Adicciones,
Profesor Adjunto de Psiquiatría,
University of Colorado School of Medicine;
Director Médico, The Alliance for Benzodiazepine Best Practices.

• El objetivo de la reducción gradual de benzodiacepinas es controlar la tasa de disminución para minimizar los efectos de abstinencia y manejar el rebote de los síntomas.
• Antes de comenzar una reducción de la dosis, estabilice los síntomas de abstinencia entre dosis mediante:
• La dosificación de una benzodiacepina de vida media más corta con mayor frecuencia.
• Reducción gradual cruzada a una dosis equivalente de una benzodiacepina de vida media más larga.
• Al realizar reducciones de dosis, piense en términos de reducción porcentual de la dosis actual.
• Las reducciones de dosis deben volverse más pequeñas a medida que avanza la disminución gradual.

En esta sección trataré más a fondo los principios de la reducción progresiva de la benzodiazepina.

Antes de iniciar una reducción o una deshabituación con un paciente, debe asegurarse de que ambos comprenden que los objetivos de una reducción satisfactoria son disminuir los efectos de la abstinencia y controlar los síntomas de rebote, así como la reaparición de cualquier síntomas subyacente que estuviera siendo controlado por la benzodiazepina.

Antes de comenzar una reducción gradual, es conveniente que participe en una toma de decisiones compartida sobre el plan de reducción gradual y establezca un plan flexible de reducción gradual.

Suelo intentar ceñirme a exponer quizá dos pasos cada vez y esperar a ver tras una o dos reducciones iniciales cómo le va al paciente antes de plantear los siguientes pasos.

También es extremadamente importante discutir otras modificaciones del estilo de vida que los pacientes deberían realizar para ayudar a controlar su salud mental general y sus síntomas de abstinencia, así que revisar con ellos cuál es su dieta actual, cuántas raciones de fruta y verdura toman al día, hacen comidas regulares a lo largo del día, cuál es su rutina de actividad física y cómo mejorarla incluso si, ya sabe, sólo es aumentar, dar algunos paseos cortos entre los descansos en el trabajo y salir a tomar el sol, revisar su higiene del sueño y las posibles intervenciones de terapia cognitiva conductual para el insomnio para ayudarles con el sueño y proporcionarles otras habilidades para afrontar la angustia como la meditación, la atención plena y la reducción del estrés.

Además, es realmente importante que los pacientes establezcan un sistema de apoyo a su alrededor con un enfoque multidisciplinar, de modo que involucren a sus proveedores de salud mental, a sus proveedores de atención primaria, a sus familiares, a sus amigos, para que tengan un amplio abanico de individuos que sean conscientes de en lo que se están embarcando y que estén ahí para ofrecerles diferentes tipos de apoyo.

Le animo a que eche un vistazo al documento de orientación sobre el apoyo entre iguales que también se encuentra en la página del Grupo de Trabajo de Acción contra la Benzodiazepina, benzoaction.org, en la sección de Proyectos, para encontrar otros ejemplos de formas en las que nuestros pacientes pueden buscar apoyo durante este proceso.

En general, el objetivo de la deshabituación debe ser mantener la función del paciente tanto como sea posible para que pueda seguir haciendo las cosas que necesita y quiere hacer y minimizar su angustia para que no se sienta demasiado fuera de control o molesto por la abstinencia.

Además, antes de iniciar una disminución progresiva, queremos estabilizar cualquier síndrome de abstinencia entre dosis, ya sea dosificando con más frecuencia una benzodiazepina de vida media más corta y/o realizando una titulación cruzada a una dosis equivalente de una benzodiazepina de vida media más larga.

Así que les pido que lleven un diario de cuándo y cómo están tomando su Benzodiazepina. Esto me ayuda a hacerme una idea de si son capaces de seguir tomándola de forma muy constante o si hay una gran fluctuación y la están tomando aquí y allá· porque están respondiendo al experimentar síntomas de abstinencia entre dosis o un aumento de la ansiedad.

Si parece que lo están tomando de forma más errática debido a los síntomas de abstinencia existentes, primero intentaré estabilizar sus síntomas de abstinencia haciéndoles dosificar la medicación con más frecuencia para intentar evitar que tengan esos picos y caídas en sus niveles sanguíneos.

Esto puede significar, para una Benzodiazepina de acción supercorta como el alprazolam, hacer que la tomen hasta cuatro, tal vez incluso cinco veces al día.

Para el Lorazepam, también puede ser de tres a cinco veces al día. Clonazepam, normalmente más bien dos o tres pero he visto que cuatro.

Y el diazepam es interesante porque, aunque podría tomarse una vez al día para ayudar con algunos efectos de la abstinencia, el efecto ansiolítico dura mucho menos. Así que me parece que los individuos a menudo se benefician de tomarlo al menos tres veces al día, a veces incluso cuatro.

Si no toleran o no están interesados en intentar tomar con más frecuencia lo que están tomando actualmente, entonces el otro enfoque es la titulación cruzada a una dosis equivalente de una benzodiazepina de vida media más larga.

El más utilizado es el diazepam y es el que realmente apoya Heather Ashton en su manual.

Cuando eso no sea una opción o el paciente no esté dispuesto o no pueda tomarlo, puede considerar algunos de los otros de acción más prolongada como el clordiazepóxido o el clorazepato.

Le recordamos que cuando esté realizando una titulación cruzada a una dosis equivalente de una benzodiazepina de vida media más larga, debería realizar siempre una titulación cruzada por pasos, que es lo que se utiliza en el método Ashton.

La razón para hacer esto, para no sustituir simplemente una dosis completa de una benzodiazepina de acción más corta por otra de acción más prolongada, es que la de acción más prolongada va a tardar más en alcanzar el estado estacionario. Y si la sustituye completamente por la de acción corta, inicialmente los pacientes podrían acabar con síntomas de abstinencia en los días que transcurren entre que la de acción más prolongada alcanza el estado estacionario.

A la hora de realizar una deprescripción, incluyendo la titulación cruzada a una de acción más prolongada, es importante que conozca bien las formulaciones en las que vienen las diferentes benzodiacepinas.

Y así, esta tabla es sólo una especie de esquema general en los Estados Unidos de los tamaños de las tabletas que los diferentes fármacos vienen en, y el equivalente aproximado a 10 mg de diazepam.

Lo que usted sabrá es que las benzodiazepinas más potentes como el alprazolam, el lorazepam, el clonazepam, están algo limitadas en las dosis en las que vienen y puede ver que equivalentemente sigue siendo una cantidad significativa de diazepam.

También verá que hay un rango de dosis para muchos de ellos y esto se debe a que no existe una tolerancia cruzada perfecta entre todos.

Cuando piense en enfoques generales para la reducción progresiva, recomiende al paciente una reducción inicial de prueba de la dosis más pequeña posible que pueda hacer en función de la formulación que tenga.

Así que para la mayoría de los pacientes, si consiguen un buen corta pastillas, podrán cortar su pastilla en cuartos.

Ciertamente, conseguirles el comprimido más pequeño disponible es útil. En el caso del clonazepam, existe un comprimido oral desintegrable de 0,25 y de 0,125 mg. Algunas personas las encuentran más fáciles de trabajar que otras. Algunas las encuentran demasiado desmenuzables. Dependiendo del seguro, depende de lo caros que sean de obtener aunque también puede buscar cupones que le ayuden a disminuir el gasto de su bolsillo.

Siempre recomendamos hacer una reducción de prueba porque realmente le dar· a usted y al paciente una idea de lo sensibles que pueden ser a este proceso de reducción y si pueden beneficiarse de una reducción más lenta o si podrían tolerar incluso reducciones de dosis inicialmente mayores.

Como les digo a los residentes que superviso, el riesgo de ir demasiado deprisa, por ejemplo, haciendo una reducción inicial del 25%, es que si el paciente tiene una mala experiencia, potencialmente se pierde su aceptación del proceso y se vuelven recelosos de seguir disminuyendo porque esta reducción inicial de la dosis les hizo sentirse tan mal o fuera de control y también pierden su confianza en que esto es algo que pueden hacer.

En la medida de lo posible, es mejor intentar evitar saltarse dosis, también hay que prever como dosis de rescate y cuando sea posible, hay que evitar volver a subir la dosis cuando la haya disminuido.

Ciertamente, hay circunstancias en las que decidir· que el beneficio de volver a aumentar la dosis es mayor que los riesgos porque están teniendo efectos secundarios graves pero, de nuevo, todo esto se puede minimizar haciendo una reducción inicial menor de la dosis.

Algunas razones por las que podría volver a aumentar la dosis sería si están experimentando acatisia severa o ideación suicida significativa.

Al abordar la reducción progresiva en general, debe pensar siempre en el porcentaje de reducción con respecto a la última dosis.

Como resultado, significa que a medida que desciende la reducción de la dosis debe ser menor en cantidad para intentar mantener aproximadamente el mismo porcentaje de reducción.

Así, por ejemplo, si tiene 1 mg y disminuye un 10%, 0,1, pasar· a 0,9. Mientras que la próxima vez, disminuyendo desde 0,9, la reducción va a ser de 0,09 en lugar de 0,1.

Así que para muchos pacientes, se puede iniciar una disminución gradual a lo largo de varios meses, quizá de tres a seis meses.

Para otros, si descubren que tienen más síntomas, puede que tenga que ser un proceso más gradual de 12 a 18 meses. Para algunos, son incluso dos años. Así que creo que realmente pensar en ello como un maratón y no un sprint con su paciente y que cada reducción de la dosis que eres capaz de hacer es ayudarles a disminuir los riesgos a largo plazo de continuar en estos medicamentos.

Yo animaría a todo el mundo a que los análisis de orina para la detección de fármacos formen parte de su proceso de reducción progresiva cuando estén disponibles. Siempre les digo a los pacientes que la cuestión no es pillarles. La cuestión es asegurarnos de que tenemos una imagen completa de todo lo que están consumiendo para que podamos minimizar sus riesgos y saber qué más puede estar contribuyendo a sus síntomas.

Si el análisis de orina no es posible, asegúrese de utilizar el programa de control de fármacos recetados para estar al tanto de cualquier otra sustancia controlada que le hayan recetado, incluidas otras recetas de Benzodiazepina que puedan haber recibido recientemente o en el pasado. Asegúrese de tener una discusión con el paciente de que ésta es también una herramienta adicional que usted está utilizando en su cuidado de ellos.

Así que, en general, los puntos clave de esta sección son que nuestro objetivo al reducir la dosis de benzodiazepina en los pacientes es controlar el ritmo de la reducción para minimizar sus efectos de abstinencia y controlar el rebote de cualquier síntomas.

Antes de iniciar una reducción de la dosis, queremos estabilizar cualquier síndrome de abstinencia entre dosis ya sea dosificando con más frecuencia una benzodiazepina de vida media más corta y/o haciendo una titulación cruzada a una dosis equivalente de una benzodiazepina de vida media más larga.

Y por último, un recordatorio, cuando haga reducciones de dosis, piense en porcentajes de reducción respecto a la dosis actual.

Las reducciones de dosis deben ser menores a medida que avanza la disminución progresiva.

Referencias

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