Optimización de la selección de pacientes para el tratamiento con EMT

Simon Kung, M.D.
Profesor de Psiquiatría,
Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota

• Obtener el historial de depresión del paciente, detalles del episodio actual y tratamientos anteriores.
• Los criterios de necesidad médica de seguro guían si un paciente es elegible para la EMT.
• Las contraindicaciones para la EMT incluyen antecedentes de convulsiones o presencia de objetos metálicos en la cabeza.
• Aspectos prácticos de la EMT incluyen logística y cobertura de seguro.

¿Cuándo debe ser una opción la EMT?

Así que la aprobación oficial de la FDA es para pacientes que no han respondido a un antidepresivo, pero la respuesta práctica es que depende del seguro.

La mayoría de las compañías de seguros tienen una política de necesidad médica en la que el diagnóstico tiene que ser trastorno depresivo mayor, lo que significa que la depresión bipolar no está cubierta.

Querrán ver que al paciente le han fallado un cierto número de fármacos psicofármacos. Suelen ser de tres a cuatro y al menos dos de ellos deben ser estrategias de aumento.

Normalmente no definen las estrategias específicas de aumento pero ciertamente las aprobadas por la FDA como el aripiprazol y la quetiapina contarían y espero que las de uso común como el bupropión y la buspirona – básicamente, un segundo fármaco añadido al primero – también cuenten.

Si el paciente no se ha sometido a suficientes pruebas de medicación, la intolerancia a un determinado número de fármacos podría ser suficiente.

Y, por lo general, si el paciente se había sometido antes a EMT y había mejorado durante al menos dos o tres meses o si se le había recomendado TEC pero había razones para no hacerlo, esos son otros criterios de inclusión.

Normalmente, los seguros querrán saber que los pacientes también han probado alguna psicoterapia.

Para encontrar estos criterios, puede hacer una búsqueda en internet sobre el nombre de la compañía de seguros y la estimulación magnética transcraneal y buscar la política de necesidad médica.

Para volver a comprobarlo, puede llamar a la compañía de seguros del paciente para preguntar o, o hacer que el paciente llame a la compañía de seguros.

A veces, se requerirán autorizaciones previas y es posible que tenga que rellenar un formulario en el que se enumeren los ensayos previos de medicación del paciente.

Una compañía de seguros no cubre la EMT, así que tiene que realizar la EMT estándar de 10 Hz en los pacientes cubiertos.

Fue Medicare quien empezó a cubrir la EMTr para la depresión en 2014 y poco después le siguieron las compañías de seguros comerciales.

Así que durante los años comprendidos entre 2008 y 2014, no muchos pacientes fueron tratados con EMT para la depresión porque no había cobertura de seguros.

Medicare también tiene unos criterios de necesidad médica y es a través de una determinación local de cobertura o LCD.

Hay ocasiones en las que no queremos hacer EMT en un paciente y es si el paciente tiene antecedentes de convulsiones o si hay alguna preocupación por objetos metálicos en la cabeza a menos de 30 cm de la bobina, incluyendo cosas como cables de estimuladores del nervio vago.

La preocupación por las convulsiones es que aumenta el riesgo de que el paciente sufra un ataque durante la EMT.

La preocupación por los objetos metálicos es que podrían calentarse durante la EMT y causar daños. Así que, por ejemplo, si hay implantes cocleares o una bobina de aneurisma, no se recomienda la EMT.

Los fabricantes de EMT suelen tener otras advertencias: la EMT no se ha probado en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, demencia, aumento de la presión intracraneal, traumatismos craneales graves o tumores.

La EMT tampoco se ha probado formalmente en pacientes embarazadas, aunque existen algunos informes de casos y series de casos sobre su seguridad.

También existe el uso sin indicación aprobada de la EMT.

Desde la perspectiva de la FDA, las edades y el diagnóstico de los pacientes para la EMT deben ser los que se probaron en los ensayos clínicos que consiguieron la aprobación de la EMT. Las edades de los pacientes en el ensayo clínico original eran de 22 a 70 años.

Así que oficialmente, ese es el rango de edad en la etiqueta.

Sin embargo, las compañías de seguros suelen cubrir a partir de los 18 años, aunque he visto algunas que sí tienen un límite de edad superior.

En cuanto al diagnóstico, el ensayo clínico original sólo incluía pacientes con depresión mayor unipolar, por lo que se convirtió en la aprobación de la FDA.

La EMT para la depresión bipolar está sin indicación aprobada.

Si hay alguna afección neurológica, no se probó en los ensayos clínicos, por lo que esas también están sin indicación aprobada u otros trastornos psiquiátricos importantes como el trastorno esquizoafectivo.

Que sea sin indicación aprobada no significa que no pueda ser seguro.

Así, por ejemplo, hay varios estudios que demuestran que la EMT puede ser muy útil para la depresión bipolar y que es segura y no se pasa a la manía.

Sin embargo, al tratarse de un producto sin indicación aprobada, las compañías de seguros no lo cubren.

Así que consideraciones sobre cómo elegir a un paciente que sería bueno para la EMT.

Es importante hacer un buen historial de la depresión y los síntomas del paciente.

Así que algunos criterios de necesidad médica de los seguros se referirán al número de fármacos probados en el episodio actual de depresión o dirán los episodios de por vida.

Siempre que le pregunto al paciente cuánto dura su episodio de depresión, suele decirme que mucho tiempo.

Mi pregunta práctica al paciente es, ¿cuándo fue la última vez que no se sintió agobiado por la depresión? a veces me dan una respuesta clara y otras veces, la respuesta sigue siendo desde que tenía 11 años. Pero no pasa nada. Es lo que sienta el paciente.

¿Cuál es la gravedad y la urgencia de la depresión? Esa es otra consideración.

Si hay algún síntoma psicótico o de falta de crecimiento, como no comer ni beber, recomendaría TEC en lugar de EMT.

Son situaciones en las que no se quiere esperar seis semanas para ver si el paciente mejora. Así que la TEC suele conseguir que el paciente mejore en dos o tres semanas.

¿Cuál es la resistencia al tratamiento?

Si un paciente ha tomado la mayoría, todos nuestros antidepresivos y estrategias de aumento, tengo menos esperanzas de que la EMT sea la respuesta a su depresión.

Si ha habido muchos efectos secundarios con los medicamentos, la EMT podría ser ˙

útil y podría ofrecer al paciente la esperanza de que un tratamiento sin medicación puede ser útil.

Si un paciente ha recibido TEC antes, también tengo menos esperanzas de que la EMT sea útil, a menos que la TEC fuera útil y no quisieran someterse a TEC de nuevo debido a los efectos secundarios.

Si un paciente recibió ketamina en el episodio actual que no le ayudó, también tengo menos esperanzas de que la EMT sea útil.

Hay pacientes que no responden a nuestros tratamientos biológicos, así que quiero asegurarme de que prueban técnicas de psicoterapia como la aceptación y el compromiso.

Cuando me reúno con los pacientes, hay cosas que les comento sobre la EMT y creo que es importante que la gente las conozca.

Así que reviso el tratamiento. Hablo de la duración del tratamiento, que es de lunes a viernes durante seis semanas y lo disminuimos si hay respuesta. Discuto el uso de TBS o TMS, que suelo usar tratamientos unilaterales izquierdos.

También discuto cómo se van a medir los síntomas depresivos y qué habilidades de calificación se pueden utilizar.

Repaso los beneficios potenciales diciéndoles que la tasa de respuesta es del 50% al 60% y también que va a doler, que va a haber dolor con la EMT en la zona del cuero cabelludo.

Reviso la logística, como que va a tener que conducir hasta aquí todos los días y también el seguro y el coste.

Lo bueno de la EMT es que los pacientes pueden conducir ellos mismos hasta los tratamientos.

Luego repasaré lo que ocurre después de la EMT, que unos seis meses después la tasa de recaída es de aproximadamente el 50%, que deben continuar con los fármacos y la psicoterapia y que el seguro no cubre la EMT de mantenimiento pero sí el retratamiento si el estado de ánimo se mantiene durante al menos tres meses.

En algún momento, los pacientes preguntarán por otras opciones no farmacológicas para su depresión resistente al tratamiento.

Discutiré los pros y los contras de la TEC, la ketamina y la EMT con los pacientes si me lo piden.

Muchos de los factores tienen que ver con el coste, la disponibilidad en la zona, el tiempo de implicación y si el paciente tiene a alguien que le lleve y le traiga de los tratamientos. Se trata, pues, de consideraciones muy prácticas.

Puntos clave.

Obtenga un buen historial de la depresión del paciente, del episodio actual y de los tratamientos actuales y anteriores.

Los criterios de necesidad médica de las aseguradoras suelen orientar sobre si un paciente es apto para la EMT.

Las contraindicaciones de la EMT incluyen antecedentes de convulsiones u objetos metálicos en la cabeza.

Los aspectos prácticos del TMS incluyen la logística y la cobertura del seguro.

Referencias

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