Estrategias farmacológicas para el manejo de la agitación

Scott Zeller, M.D.
Vicepresidente de Psiquiatría de Agudos, Vituity
Profesor de la University of California Riverside School of Medicine;
Ex Presidente de la American Association for Emergency Psychiatry;
Ex Presidente de la National Coalition on Psychiatric Emergencies

• Los fármacos no son contenciones químicas; son agentes elegidos para tratar el estado de agitación.
• Los fármacos utilizados para tratar la agitación están aprobados por la FDA o son agentes que cumplen con los estándares comunitarios.
• El objetivo de usar fármacos para la agitación es calmar, no sedación intensa.
• Tratar con el objetivo de calmar es ético, humano y beneficioso para los pacientes y el sistema de emergencias.
• Ofrecer fármacos no es algo separado de la desescalada y debe hacerse mientras se utilizan técnicas de desescalada.
• Lograr que las personas acepten fármacos voluntariamente conduce a menos violencia y a una mejor oportunidad de llevar a las personas al siguiente nivel de atención.

Hola. Este es el video número seis, que trata sobre las estrategias farmacológicas para el manejo de la agitación, y repasaremos algunas recomendaciones generales y nuestros objetivos de tratamiento de destino que tenemos para intervenir con pacientes agitados.

Así que, número uno, reconozca que cuando administramos fármacos a alguien en estado de agitación, especialmente cuando utilizamos medicación parenteral, no se trata de restricciones químicas.

Y esto es demasiado a menudo un pensamiento que muchos de nuestros Colaboradores, y especialmente los médicos y proveedores que trabajan en entornos de emergencia, a menudo piensan que cada vez que damos una medicación psiquiátrica inyectable, que eso es restricciones químicas.

Bien, entienda que la definición de sujeciones químicas de la Comisión Conjunta es, parafraseada aquí, una medicación utilizada para una afección para la que no está indicada únicamente para restringir la libertad y la libertad de movimiento de un individuo o para comodidad del personal. Eso no suena muy bien, ¿verdad?

Porque la frase clave ahí es para condición para la que no está indicado.

Cuando se trata realmente la agitación, no es una contención química. Deberíamos desechar ese término porque es un poco despectivo.

Y cuando pensamos en el estigma de las enfermedades mentales, ¿cuántas afecciones decimos, démosle a esa persona también productos químicos? No tratamos químicamente a un paciente diabético. No tratamos químicamente a una persona con asma. Les damos fármacos. Pues bien, también estamos dando fármacos a personas con agitación y así es como deberíamos verlo. Estamos tratando una condición de agitación. No estamos conteniendo químicamente a nadie, y necesitamos sacar eso de nuestro léxico y no usarlo más.

Sabemos que los fármacos que estamos utilizando en la agitación que hay un número de ellos que están aprobados por la FDA específicamente para el tratamiento de la agitación.

Y los otros que utilizamos puede que no estén aprobados específicamente por la FDA, pero hay normas comunitarias que indican que se han utilizado para estas afecciones durante años y años y años. Así que eso elimina automáticamente la definición de que es un medicamento utilizado fuera de su indicación.

En ese mismo momento, cuando tratamos la agitación, debemos recurrir primero a enfoques no farmacológicos como la desescalada verbal, técnicas de calmado, llevar a la gente a zonas de baja estimulación. Y después utilizamos la medicación.

Y otro punto clave, es que los pacientes deben participar en el proceso de determinar qué medicación toman cuando están agitados.

Recuerde que una persona agitada no es incoherente. Solo están agitadas.

Así que, ellos pueden realmente responder a las preguntas, y usted puede preguntarles si estarían dispuestos a tomar medicamentos orales en lugar de ser obligados a tomar una inyección, y eso puede ser realmente muy, muy útil

Muchos de ellos pueden decirle qué medicación les resulta útil en esta fase porque suele ser una situación muy angustiosa para ellos, y preferirían no estar agitados también.

Siempre vale la pena, si es posible, preguntarle a alguien, oye, ¿hay algún medicamento que te ayude cuando las cosas están como ahora? Y puede que le sorprenda la forma en que responde la gente.

Entonces, cuando pensamos en los fármacos para la agitación en general, ¿cuáles son nuestros objetivos? ¿Qué intentamos hacer cuando tratamos la agitación?

Bueno, número uno, y esto es casi obvio, queremos reducir ese nivel de agitación; reducir esos comportamientos peligrosos, la angustia, la angustia que la agitación está causando; reducir los pensamientos acelerados, la hiperactividad; ayudar a la gente a sentirse relajada, más tranquila, a controlarse mejor.

Pero queremos hacerlo de forma que haya el menor número posible de efectos secundarios, igual que hacemos con cualquier medicamento.

Y, recordemos que nuestro objetivo es que la gente se calme, no que quede inconsciente. Esa es una gran diferencia.

Hay mucha gente que piensa que cuando hay una persona con agitación aguda, nuestro objetivo es ver hasta qué punto podemos sedarla, pero eso en realidad no es muy útil. Nuestro objetivo es calmar a la gente, no noquearla; calmarla hasta la tranquilidad, no hasta la inconsciencia.

Hágalo de tal forma que, con suerte, no tenga que utilizar sujeciones físicas sino crear una alianza terapéutica con su paciente.

Y al hacerlo, es de esperar que se evite que la gente vuelva a encontrarse en esas condiciones de emergencia.

Lo que está viendo ahora es un diagrama de flujo de algoritmos que se creó como parte del Proyecto BETA, Mejores Prácticas en Evaluación y Tratamiento de la Agitación, consideración de la medicación para el tratamiento farmacológico de la agitación.

Esto tiene ya unos 10 años, pero sorprendentemente sigue siendo contemporáneo y actual.

Y básicamente, queremos ofrecer medicamentos orales a las personas en todas estas condiciones antes de recurrir a los medicamentos parenterales.

Y algunos dirán que sí, pero los medicamentos parenterales funcionan más rápido. Bueno, no en todas las situaciones. En realidad, el Lorazepam p.o. y el Lorazepam IM tienen casi el mismo tiempo de inicio.

Pero incluso en esas situaciones, como muchos de los fármacos antipsicóticos en los que hay un inicio más rápido para la administración intramuscular que para la oral, a veces sólo estamos hablando de minutos de diferencia.

Y el tiempo que se tarda en poner todo en marcha, como reunir al equipo, introducir los fármacos en la jeringuilla, todo el tipo de cosas que conlleva la administración de una medicación intramuscular, eso lleva mucho tiempo.

Y si consigue que alguien tome voluntariamente una medicación oral en cuestión de minutos, ya podría estar en camino de controlar su agitación, mientras que si está pensando que su única alternativa era la IM, aún estaría trabajando en introducirla en la jeringuilla.

 Y como ya he dicho antes, nadie se ha pinchado nunca con una aguja por ofrecerle fármacos orales.

Por lo tanto, nuestros puntos clave cuando pensamos en utilizar fármacos para tratar la agitación es que los fármacos no son restricciones químicas, sino que son agentes apropiados que se eligen para tratar el estado de enfermedad de la agitación aguda.

En muchos casos, se trata de tratamientos para la agitación aprobados por la FDA, o son tratamientos para la agitación que cumplen las normas comunitarias.

El objetivo de los fármacos en la agitación es la calma, calmar a la gente hasta la tranquilidad, no ver hasta qué punto se la puede sedar.

Y si estás trabajando en un entorno de urgencias, tienes una cantidad limitada de oportunidades espacio-temporales para tratar a los individuos que estás viendo. No puedes permitirte el lujo de dejar inconsciente a alguien durante 16 horas porque eso es negar la oportunidad de que otras personas reciban ayuda, y de todos modos no estás ayudando a la persona que está inconsciente. Así pues, tratar con el objetivo de la calma va a ser mucho más ético, humano y beneficioso para nuestros pacientes, y también va a beneficiar a nuestro entorno y sistema de urgencias en su conjunto.

Por último, recuerde que ofrecer medicación no es una parte separada de la desescalada, sino que forma parte de la desescalada y lo hace mientras utiliza técnicas de desescalada. Cuando puede conseguir que la gente acepte voluntariamente la medicación, eso suele ser muy, muy preferible. Eso es una victoria. Todo el mundo se lleva bien.

Hay mucho menos riesgo de violencia o agresión, y tendrá muchas más oportunidades de llevar a la gente al siguiente nivel de atención que si se limitara a poner a la gente bajo restricciones físicas y a medicarla a la fuerza.

Referencias

• Wilson, M., Pepper, D., Currier, G., Holloman, G., & Feifel, D. (2012). The psychopharmacology of agitation: Consensus statement of the American Association for emergency psychiatry project BETA psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26-34. 
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Restraint and seclusion: complying with Joint Commission Standards. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, (2002), p. 2