Dominando el arte y la ciencia de la psicofarmacoterapia

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica,
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• La psiquiatría se ha centrado cada vez más en la provisión de tratamiento basado en evidencia.
• En la práctica, esto a menudo significa conectar la respuesta a la medicación con categorías diagnósticas.
• La base de evidencia psicosocial que proporciona orientación sobre cómo recetar ha sido descuidada.
• Los factores psicosociales pueden ejercer un gran efecto en los resultados de los fármacos.
• El prescriptor y la historia, temperamento, actitudes y creencias del paciente dan forma a los resultados del tratamiento.

Hola a todos. Soy David Mintz. Soy el Director de Educación Psiquiátrica, jefe de equipo en el Centro Austen Riggs, que es un centro de atención terciaria para el tratamiento de pacientes con afecciones psiquiátricas resistentes al tratamiento. También es un hospital psicoanalítico, u hospital psicodinámico, por lo que la dinámica de los pacientes se considera un aspecto importante de la atención. También soy el antiguo líder del Grupo de Psicoterapia de la Asociación Americana de Psiquiatría, por lo que la psicoterapia es una parte importante de mi forma de pensar sobre la farmacoterapia.

Así que en este punto, creo que vamos a cambiar un poco de marcha y creo que hemos estado hablando más clínicamente de lo que se hace cuando se está sentado con un paciente y vamos a retroceder al nivel de la base de evidencias detrás de mucho de lo que he estado hablando en los últimos vídeos.

Y por eso vamos a empezar a centrarnos en la ciencia del arte de la Psicofarmacoterapia.

Y probablemente sea importante decir, y ha quedado implícito en todo lo que he dicho hasta ahora, que los resultados de la medicación, lo sabemos, están influidos por una serie de factores psicosociales.

Esto incluye los efectos del prescriptor, las características de la píldora, el entorno de administración, que es por lo que el patrón oro de los ensayos de medicación sería un ensayo multicéntrico controlado con placebo, porque creo que, ya aprendimos en los años 50 y 60 que se podían obtener resultados fantásticos en un centro de investigación y resultados no significativos en otro en función de la población de pacientes, el entorno, las personas.

Yo diría que las características no clínicas del paciente también influyen en cómo funcionan los fármacos y por características no clínicas del paciente me refiero no necesariamente a características de la enfermedad sino a cosas sobre el paciente, su psicología, su afrontamiento, los factores psicosociales en los que está inmerso, todo eso y, por supuesto, la alianza terapéutica.

Así que, para empezar, sólo quiero destacar un estudio que creo que arroja una luz muy clara sobre este tema y que es un análisis secundario de los datos del TDCRP.
El TDCRP, el Proyecto de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión, fue antes del STAR*D, el mayor ensayo multicéntrico y controlado con placebo financiado por el NIMH que se había hecho para estudiar los tratamientos de la depresión. Y en ese estudio se comparaban los tratamientos psicodinámicos o TIP, los tratamientos cognitivo-conductuales y luego la farmacoterapia.

Y los resultados básicos de ese estudio fueron que todos eran más o menos igual de eficaces y que las combinaciones de fármacos y psicoterapia eran quizá un poco más eficaces.

Pero McKay, Imel y Wampold en 2006 volvieron atrás e hicieron un análisis secundario de esos datos mirando a través de la lente del prescriptor.
Y lo que descubrieron de forma interesante fue que los efectos del médico explicaban una mayor variabilidad en los resultados que la propia condición de la medicación. Y así resultó, por ejemplo, que si un médico obtenía un buen resultado con un paciente, tendía a obtener buenos resultados con todos los pacientes. Y si un médico obtenía malos resultados con un paciente, tendía a obtener malos resultados con todos los pacientes.

Y así, utilizando la técnica estadística del modelado jerárquico lineal, son capaces de estratificar a los prescriptores de este estudio en aquellos que fueron altamente eficaces u obtuvieron buenos resultados, los que fueron modestamente eficaces y los que tendieron a ser relativamente ineficaces en su prescripción.

Y por supuesto, en cuanto a los resultados del estudio, los efectos fueron aditivos.

Así pues, los psiquiatras que fueron calificados como los que mejor funcionaban cuando utilizaban la medicación activa tendieron a obtener los mejores resultados.

Los pacientes que menos se recuperaron en el estudio fueron los que recibieron un placebo y tuvieron psiquiatras relativamente ineficaces.

Creo que el hallazgo realmente sorprendente de este estudio fue que el tercio superior de los psiquiatras obtuvo mejores resultados con el placebo que el tercio inferior con el fármaco activo.

Piense un segundo en lo que esto significa. El tercio superior de los psiquiatras obtuvo mejores resultados dando placebo que el tercio inferior recetando un antidepresivo activo.

Y ya sabe, en realidad no sabemos qué estaban haciendo ese tercio superior de psiquiatras porque la investigación de procesos es difícil y creo que nadie se está haciendo rico haciéndolo, pero hay una sugerencia basada en otra rama de ese estudio que sugiere que los clínicos que tenían una teoría psicológica de la depresión parecían obtener mejores resultados que los que tenían una teoría puramente biomédica de la depresión.

Ahora bien, eso era mirando a todas las personas del estudio, los terapeutas, las personas que hacían psicoterapia y las personas que tomaban fármacos, así que no estaba desglosado.

Así que no sabemos con certeza que, eso es lo que diferenciaba a los médicos pero sí destaca creo que lo que Michael Balint, el psicoanalista que nos dio el concepto de centrado en el paciente y también creo que el concepto de la formulación psicodinámica cuando dijo en 1958 “el médico es el fármaco”.

Y creo que debemos tener en cuenta que nuestra presencia con el paciente, la forma en que nos sentamos con él marca una gran diferencia.

Las características de la píldora también afectan al resultado.

Así que el color de la píldora marca la diferencia. Y sabemos en términos de investigación placebo que las píldoras rojas tienden a ser energizantes y las píldoras azules tienden a ser calmantes en la mayoría de los casos, pero no en todos.

Sabemos que la forma de las píldoras, la vía de administración, todo afecta a lo bien que funcionan nuestras píldoras y parece que las píldoras caras también funcionan mejor. Así que si a un paciente en el curso de un estudio se le hace creer que la píldora que está tomando es, ya sabe, de 25 céntimos o como de 85 dólares, si el paciente cree que está tomando la píldora más cara, tiende a tener una respuesta mayor.

En cuanto al poder de la dimensión psicológica de todo esto, los efectos placebo son un factor importante en los resultados de los tratamientos psiquiátricos y, en particular, con los antidepresivos.

La evidencia sugiere que más de 3/4 de los efectos de los fármacos pueden atribuirse al placebo.

En muchos metaanálisis publicados, quizá esté más cerca del 50%, pero esos estudios tienen, por supuesto, el problema del sesgo de publicación, de modo que si el estudio concluye que el fármaco es eficaz, es más probable que se publique y si concluye que no hay diferencias con el placebo, es mucho más probable que ese estudio languidezca en la mesa de los investigadores y acabe cayendo en el cubo de la basura y desaparezca.

Pero varios investigadores han analizado una muestra relativamente imparcial que es la base de datos de estudios de fármacos de la FDA.

Y cuando uno propone un nuevo fármaco, le dice a la FDA: “Voy a hacer estos estudios”, y la FDA recibe todos esos estudios, tengan un resultado positivo o negativo. Así que es una muestra relativamente imparcial.

Y varios investigadores, Kirsch y Sapirstein; Khan, Warner y Brown; y Kirsch, Moore y Scoboria, examinaron esta base de datos en particular. Y al examinar esa base de datos para los antidepresivos, lo que encontraron fue que entre el 75% y el 81% de la respuesta a los fármacos con antidepresivos es atribuible al efecto placebo.

Y es realmente importante tener en cuenta que placebo no significa imaginario. Es decir, se trata de efectos reales. Es decir, sabemos que se puede bajar la tensión arterial con placebos. Se puede dar a alguien un analgésico placebo y poner una aguja de miógrafo en un nervio y medir una disminución en la transmisión del dolor.

Así que el factor mental es extremadamente poderoso y real y persistente, y de hecho probablemente esté aumentando a medida que la gente confía cada vez más en la farmacoterapia.

Otro factor en términos de quién es el paciente que influye en cómo van a funcionar los fármacos es el carácter y el temperamento.

Así que sabemos que nuestros pacientes con niveles más altos de neuroticismo tienen menos probabilidades de tener una buena respuesta antidepresiva. Del mismo modo, los pacientes con un estilo defensivo inmaduro también tienen menos probabilidades de tener una buena respuesta antidepresiva y éstos son pacientes para los que probablemente esté indicada la combinación al menos con psicoterapia. En realidad, los pacientes que tienen un locus de control interno obtienen mejores resultados con los antidepresivos que los pacientes que tienen un locus de control externo.

Y las dimensiones de autonomía y sociotropía también influyen en los resultados de los fármacos.
Así que creo que entiende lo que es la autonomía, la gente que se siente automotivada, a cargo de sí misma, ya sabe, dispuesta a seguir su propio camino.

La sociotropía es una característica de la personalidad en la que las personas están muy en sintonía con su entorno social, ansiosamente en sintonía. Quieren agradar. Les cuesta estar en desacuerdo y se preocupan mucho por su posición ante los demás.

Así que los pacientes que son altos en autonomía y bajos en sociotropía tienen, aproximadamente 3/4 de ellos tendrán una buena respuesta antidepresiva.

Mientras que, los pacientes que tienen un alto nivel de sociotropía y un bajo nivel de autonomía, sólo un tercio de esos pacientes tendrán una buena respuesta antidepresiva.

La actitud de nuestros pacientes también afecta a la eficacia de los fármacos.

Así que sabemos que los pacientes que tienen expectativas muy altas de tratamiento también tienen tasas de respuesta muy altas, de hasta el 90% a los antidepresivos.

Mientras que, aquellos pacientes que tienen una expectativa baja, sólo un tercio de ellos van a responder a los antidepresivos.

Y también, en términos de expectativas, sabemos que las expectativas negativas del tratamiento hacen más probable que los pacientes vayan a experimentar efectos secundarios que realmente son en muchos casos respuestas nocebo relacionadas con la expectativa de ser perjudicados.

Por último, en cuanto a las actitudes de los pacientes, cabe señalar que la teoría de la enfermedad del paciente influye en cómo van a funcionar sus fármacos.

Así que resulta que en realidad los pacientes que tienen una teoría psicológica de la depresión, que ven su depresión como no biológica tienden en realidad a tener mejores resultados con los antidepresivos al menos con la depresión de leve a moderada.

Parece que una vez que se entra en la depresión grave esta demarcación no se mantiene. Pero para los pacientes con depresión de leve a moderada, es más probable que se beneficien si ven su depresión como algo psicológico.

Así que, por reiterar, algunos puntos clave:

En primer lugar, creo que aunque la Psiquiatría se ha centrado cada vez más en la provisión de tratamientos basados en la evidencia. En la práctica, esto suele significar centrarse en la base de evidencia biomédica que conecta la respuesta a la medicación con determinadas categorías diagnósticas.

Y al mismo tiempo, ha habido un descuido general de la base de evidencia psicosocial que estoy describiendo y que proporciona orientación al prescriptor sobre cómo prescribir en lugar de sobre qué prescribir para lograr resultados óptimos.
 
De hecho, en muchos casos, los factores psicosociales ejercen un mayor efecto sobre el resultado de la medicación que la propia medicación.

Y como hemos dicho, la persona del prescriptor, así como la historia del paciente, su temperamento, actitudes y creencias, todo ello moldea profundamente los resultados del tratamiento y debe ser tenido en cuenta por nosotros cuando intentamos tratar a nuestros pacientes y, en particular, a nuestros pacientes refractarios al tratamiento.

Referencias

• Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.
• Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305. 
• McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
• De Craen, A. J., Roos, P. J., De Vries, A. L., & Kleijnen, J. (1996). Effect of colour of drugs: Systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ, 313(7072), 1624-1626.
• Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA, 299(9), 1016
• Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
• Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.
• Kronström, K., Salminen, J. K., Hietala, J., Kajander, J., Vahlberg, T., Markkula, J., Rasi-Hakala, H., & Karlsson, H. (2009). Does defense style or psychological mindedness predict treatment response in major depression? Depression and Anxiety, 26(7), 689-695.
• Reynaert, C., Janne, P., Bosly, A., Staquet, P., Zdanowiez, N., Vause, M., Chatelain, B., & Lejeune, D. (1995). From health locus of control to immune control: Internal locus of control has a buffering effect on natural killer cell activity decrease in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92(4), 294-300.
• Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., & Fieve, R. R. (1992). Sociotropy and autonomy: Relationship to antidepressant drug treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 479-486.
• Krell, H. V., Leuchter, A. F., Morgan, M., Cook, I. A., & Abrams, M. (2004). Subject expectations of treatment effectiveness and outcome of treatment with an experimental antidepressant. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(9), 1174-1179.
• Bingel, U. (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA, 312(7), 693.