Tratamiento de la irritabilidad en el TEA: risperidona y aripiprazol

Chris Keary, M.D.
Lurie Center for Autism,  
Massachusetts General Hospital for Children,
Harvard Medical School

• La risperidona y el aripiprazol están aprobados por la FDA para tratar la irritabilidad en niños y adolescentes con TEA.
• Los efectos adversos metabólicos son frecuentes cuando se prescriben antipsicóticos para la irritabilidad en el TEA.
• El aumento de peso inducido por antipsicóticos en pacientes con TEA puede atenuarse agregando metformina.

A continuación, hablaremos sobre el tratamiento de la irritabilidad en el trastorno del espectro del autismo, específicamente de los antipsicóticos atípicos.

Comenzaremos con un caso clínico.

La Srta. D. es una mujer de 17 años con poco lenguaje verbal, trastorno del espectro del autismo y una profunda insistencia en la igualdad, los rituales y la rutina.

Los padres pensaban cuidar a D. en el hogar familiar hasta la edad adulta, pero la traen a una consulta para que reciba tratamiento, debido a que aumentaron los síntomas de agresividad y autolesiones, lo que provocó que los padres no confiaran en que podrían cuidar de D. hasta la edad adulta.

Ante pequeños límites o cambios en su rutina, D. comienza a sacudir la cabeza con fuerza, dar golpes agresivos y pellizcar a sus cuidadores, lo que es cada vez más frecuente.

El empeoramiento de la salud de su padre llevó a que no esté tan disponible para proporcionar una estructura diaria fuera de la escuela y D. tiene más tiempo libre, lo que quizás, podría haber exacerbado algunas de estas conductas.

La irritabilidad es un motivo de consulta muy frecuente en pacientes con trastorno del espectro del autismo, tanto en pacientes con autismo de alto funcionamiento como en pacientes con autismo y discapacidad intelectual.

Podríamos entender la irritabilidad como dificultades relacionadas a la regulación emocional, la tolerancia a la frustración, una rápida progresión a conductas de riesgo como la agresividad, las autolesiones, el lanzamiento de objetos, la destrucción de la propiedad y la fuga, como respuesta a exigencias que no son de su interés, de manera que las familias tienen que actuar con mucha cautela.

El primer ensayo sobre el que vamos a hablar es acerca del uso de risperidona para el tratamiento de la irritabilidad. Se trata de un ensayo realizado por el grupo RUPP, un grupo de instituciones académicas que unieron sus recursos para estudiar el tratamiento farmacológico de los problemas de conducta, en este caso, de pacientes con autismo. En este ensayo participaron 82 niños y 19 niñas, con una edad promedio de 8 años.

Para participar del ensayo, los pacientes debían presentar una irritabilidad significativa, medida con la subescala de irritabilidad de la Lista de Comprobación del Comportamiento Aberrante.

El ensayo duró ocho semanas. Se trataba de grupos paralelos doble ciego controlados con placebo. Los médicos utilizaron una dosificación flexible de risperidona, en un rango de 0,5 mg/día a 3,5 mg/día.

Se consideraba respondedor a quien presentaba una reducción del 25 % en la puntuación de la subescala de irritabilidad de la Lista de Comprobación de Comportamiento Aberrante (ABC-I, por sus siglas en inglés).

El paciente debía tener una reducción del 25 % y, además, ser calificado según la Escala de Impresión Clínica Global de Mejoría (CGI-I, por sus siglas en inglés) con una mejoría significativa o muy significativa.

Una mejora significativa o muy significativa, más la reducción en la puntuación de la ABC-I significaba que el paciente había respondido. Por tanto, se trata de un criterio muy exigente para determinar si un paciente es respondedor o no.

En este gráfico se ilustra el porcentaje de pacientes que respondieron a la risperidona en comparación con el placebo.

Podrán observar que 34 de los 49 participantes que recibieron risperidona respondieron, en comparación con sólo seis que recibieron placebo. Sin duda, es un ensayo favorable, que demuestra los beneficios de la risperidona.

Si profundizamos un poco más en los resultados, también se observó una disminución de las estereotipias y la hiperactividad.

Si bien no consideraría que la risperidona es necesariamente un tratamiento para el TDAH, en este caso en que los pacientes presentaban conductas muy agresivas, puede haber una reducción de los síntomas de hiperactividad con el uso de risperidona y no es inusual observar una mejora en esta área.

Efectos adversos que se observaron en este ensayo. El más importante es el aumento de peso, un aumento de peso de 2,7 kg durante este breve ensayo de ocho semanas, comparado con un aumento de peso de 0,8 kg en el grupo placebo.

El aumento del apetito, la fatiga, la somnolencia, los mareos y la salivación también fueron más frecuentes en el grupo de la risperidona.

No hubo diferencias en cuanto a los síntomas extrapiramidales, como las distonías focales, el parkinsonismo o la acatisia, aunque, nuevamente, sólo se trata de un ensayo de ocho semanas.

Un aspecto importante a mencionar sobre el uso de la risperidona es el posible riesgo de hiperprolactinemia.

El uso de antipsicóticos con afinidad relativamente alta por D2, como por ejemplo, la risperidona o el haloperidol, justifica la monitorización de los síntomas de hiperprolactinemia.

Es importante que el médico monitorice los síntomas de hiperprolactinemia como ausencia o anormalidades en la menstruación, ginecomastia, galactorrea, desmineralización ósea o disminución de la libido.

La monitorización de los niveles de prolactina puede ayudar a que el médico recuerde preguntar por estos síntomas.

Cuando los niveles elevados de prolactina se combinan con síntomas de hiperprolactinemia, los síntomas clínicos de los que hablé, los médicos deben considerar disminuir la dosis, cambiar la risperidona por otro fármaco o, en casos graves, agregar un agonista dopaminérgico, como el aripiprazol a dosis bajas, que puede disminuir los niveles de prolactina y revertir este efecto adverso.

Otro efecto adverso importante de la risperidona sobre el que es importante profundizar es el síndrome metabólico y el aumento de peso.

Se realizó un ensayo sobre el uso de metformina para tratar el aumento de peso en pacientes con autismo que tenían que tomar risperidona o aripiprazol para la irritabilidad.

Es un ensayo de 16 semanas, doble ciego controlado con placebo, en el que participaron 60 individuos, de un rango etario de 6 años a 17 años. Todos los participantes habían aumentado de peso como consecuencia del uso de antipsicóticos atípicos para tratar la irritabilidad.

Los pacientes debían tener una dosis estable de antipsicóticos desde hacía un mes y un aumento del IMC de alrededor del 7 %, lo cual fue el desencadenante para que participaran en este ensayo de metformina.

Los participantes de 6 años a 9 años recibieron una dosis de 500 mg dos veces al día junto con las comidas y, los de 10 años a 17 años, 850 mg dos veces al día.

Los resultados primarios se centraron en si la metformina era tolerable y segura, y si se observaba o no una disminución de la tasa de aumento del IMC, medida con la puntuación Z.

Efectivamente, los resultados de este ensayo mostraron que la metformina era útil para reducir la tasa de aumento de peso inducida por fármacos como la risperidona y otros antipsicóticos atípicos para la irritabilidad en el autismo. El aumento de peso promedio con metformina, durante los tres meses que duró el ensayo, fue menor que con el placebo. Además, el 11 % de los participantes que tomaron metformina experimentaron una disminución del IMC del 8 % al 9 %.

Cabe destacar que las diferencias en cuanto a la tasa de aumento de peso no fueron evidentes hasta después de la semana ocho.

Por lo tanto, es importante no interrumpir la metformina antes de tiempo. Es necesario realizar una prueba durante dos o tres meses para determinar si existe o no un beneficio real.

En esta población de pacientes, la metformina fue bien tolerada.

La principal diferencia fue la frecuencia de días con malestar gastrointestinal. El malestar gastrointestinal incluía molestias abdominales, diarrea, hinchazón o flatulencia.

Un participante del grupo de metformina presentó agitación significativa y, debido a ello, tuvo que abandonar el ensayo.

Para terminar esta charla, mencionaré brevemente un ensayo sobre aripiprazol en pacientes con autismo.

Es un ensayo financiado por una compañía farmacéutica, que incluyó a 98 niños y adolescentes con autismo de entre 6 años y 17 años, que presentaban irritabilidad significativa. Fue un ensayo doble ciego controlado con placebo de ocho semanas en el que utilizaron dosis de entre 2 mg/día y 15 mg/día. Los participantes recibieron una dosis promedio de aripiprazol de 8,5 mg/día y lograron una mayor reducción de la puntuación en la subescala de irritabilidad de la ABC en comparación con el placebo. Fue una diferencia significativa. Por lo tanto, también fue un ensayo favorable, que demostró que el aripiprazol es beneficioso para la irritabilidad.

Los efectos adversos más frecuentes fueron fatiga y somnolencia. También se observó un aumento de peso con aripiprazol, que fue de 2,1 kg durante el ensayo de ocho semanas, frente a 1 kg con el placebo, en términos de diferencia de medias.

Por lo tanto, los médicos deben saber que la mejor evidencia para el tratamiento de la irritabilidad en pacientes con trastorno del espectro del autismo, la tienen la risperidona y el aripiprazol, ambos aprobados por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad.

Pasemos a los puntos clave de esta charla.

La risperidona y el aripiprazol están aprobados por la FDA para tratar la irritabilidad en niños y adolescentes con autismo.

Los efectos adversos metabólicos, incluido el aumento de peso, son frecuentes cuando se prescriben antipsicóticos para la irritabilidad en el autismo.

El aumento de peso inducido por antipsicóticos, en pacientes con autismo, puede atenuarse agregando metformina a los pacientes que aumentan considerablemente de peso en las primeras semanas de tratamiento.

Referencias

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